Ghi chú tiến độ là gì?
Bạn đã bao giờ tự hỏi làm thế nào các học viên trong các lĩnh vực khác nhau theo dõi hành trình phục hồi của bệnh nhân hoặc làm thế nào các y tá truyền đạt phản ứng của bệnh nhân đối với việc điều trị? Câu trả lời nằm trong ghi chú tiến độ.
Ghi chú tiến độ là điều cần thiết cho tài liệu y tế. Chúng cung cấp một hồ sơ toàn diện về tình trạng, cách điều trị và tiến triển của bệnh nhân theo thời gian. Những ghi chú này đóng vai trò như một công cụ giao tiếp quan trọng giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, đảm bảo tính liên tục của việc chăm sóc và cho phép ra quyết định sáng suốt.
Đây có thể được coi là ghi chú quy trình lâm sàng. Chúng thường bao gồm một bản tường trình chi tiết về tình trạng hiện tại của bệnh nhân, bao gồm khiếu nại chính của họ, các triệu chứng chủ quan, phát hiện khách quan từ kiểm tra thể chất hoặc xét nghiệm chẩn đoán, đánh giá và kế hoạch điều trị. Họ cũng ghi lại bất kỳ thay đổi nào trong tình trạng của bệnh nhân, phản ứng đối với các biện pháp can thiệp và bất kỳ thông tin bổ sung nào liên quan đến việc chăm sóc của họ.
Từ lâm sàng để đưa vào kế hoạch điều trị của bạn
Sử dụng thuật ngữ lâm sàng thích hợp cho ghi chú tiến độ có thể giúp truyền đạt các chi tiết quan trọng một cách chính xác và hiệu quả. Ở đây, chúng tôi sẽ khám phá các thuật ngữ cụ thể để mô tả tình trạng của bệnh nhân, phản ứng của họ với điều trị và bất kỳ biện pháp can thiệp nào được thực hiện. Kết hợp từ vựng này có thể giúp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là các chuyên gia sức khỏe tâm thần, lập các ghi chú chính xác và thúc đẩy giao tiếp và hợp tác tốt hơn giữa các nhà cung cấp.
1. Từ lâm sàng để mô tả nhận thức (quá trình suy nghĩ)
Vượt ra ngoài sức khỏe thể chất, ghi chú tiến bộ cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc ghi lại trạng thái tinh thần của bệnh nhân, đặc biệt là của họ nhận thức (quá trình suy nghĩ). Chọn từ phù hợp ở đây vẽ nên một bức tranh rõ ràng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đồng nghiệp và góp phần vào sự hiểu biết toàn diện hơn về sức khỏe của bệnh nhân.
Khi viết ghi chú tiến độ, các từ lâm sàng được sử dụng để mô tả nhận thức của bệnh nhân bao gồm:
- Sự tỉnh táo và định hướng: Điều này đề cập đến nhận thức của bệnh nhân về môi trường xung quanh và khả năng trả lời các câu hỏi cơ bản về bản thân (tên), vị trí (bệnh viện, phòng), thời gian (ngày, ngày) và tình huống (lý do nhập viện).
- Chú ý và tập trung: Những thuật ngữ này mô tả khả năng tập trung của bệnh nhân, duy trì sự chú ý của họ vào một nhiệm vụ và lọc bỏ những phiền nhiễu.
- Quá trình suy nghĩ: Điều này đề cập đến tổ chức, luồng và sự rõ ràng trong suy nghĩ của bệnh nhân. Nó tuyến tính và logic, hay có dấu hiệu của tình tiết (chi tiết lang thang) hoặc tiếp tuyến (nhảy từ chủ đề này sang chủ đề khác)?
- Tâm trạng và ảnh hưởng: Những thuật ngữ này phân biệt giữa trạng thái cảm xúc của bệnh nhân (buồn bã, lo lắng) và biểu hiện cảm xúc bên ngoài của họ (khóc, bồn chồn).
- Cái nhìn sâu sắc và phán đoán: Các thuật ngữ này đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng của họ và khả năng đưa ra quyết định đúng đắn liên quan đến việc chăm sóc của họ.
2. Các từ can thiệp mô tả cho ghi chú tiến độ
Ghi chú tiến độ không chỉ là ghi lại tình trạng của bệnh nhân - chúng còn nêu chi tiết các biện pháp can thiệp được thực hiện để thúc đẩy quá trình chữa bệnh. Ở đây, việc sử dụng các động từ hành động chính xác và mô tả trở nên rất quan trọng. Những động từ này làm rõ loại can thiệp được sử dụng và vẽ ra một bức tranh rõ ràng hơn về cách tiếp cận trị liệu.
Thay vì chỉ đơn giản nêu rõ “liệu pháp được cung cấp”, hãy xem xét thuật ngữ can thiệp phổ biến này trong tài liệu:
- Giáo dục tâm lý: Thuật ngữ này mô tả việc giáo dục bệnh nhân về tình trạng, lựa chọn điều trị và cơ chế đối phó của họ.
- Phỏng vấn tạo động lực: Sự can thiệp này tập trung vào mong muốn và mục tiêu của chính bệnh nhân để xây dựng động lực thay đổi.
- Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT): Liệu pháp được sử dụng rộng rãi này giúp bệnh nhân xác định các kiểu suy nghĩ tiêu cực và phát triển các kỹ năng đối phó lành mạnh hơn.
- Liệu pháp giữa các cá nhân (IPT): Liệu pháp này tập trung vào việc cải thiện các mối quan hệ giữa các cá nhân và kỹ năng giao tiếp của bệnh nhân.
- Quản lý thuốc: Điều này mô tả việc theo dõi và điều chỉnh thuốc của bệnh nhân để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
- Giáo dục bệnh nhân: Điều này mô tả việc cung cấp cho bệnh nhân thông tin về tình trạng, lựa chọn điều trị và chiến lược tự chăm sóc của họ.
3. Ghi lại mức độ nghiêm trọng và thay đổi của triệu chứng
Ghi chú tiến độ là một công cụ quan trọng để theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân và phản ứng với điều trị. Chọn từ phù hợp ở đây cho phép bạn ghi lại sự hiện diện của các triệu chứng, nắm bắt mức độ nghiêm trọng của chúng và lưu ý bất kỳ thay đổi nào quan sát được theo thời gian.
Không chỉ đơn giản là nói “chán nản” hoặc “lo lắng”, bạn có thể sử dụng các thuật ngữ để có nhiều sắc thái hơn trong việc mô tả mức độ nghiêm trọng của triệu chứng trong tài liệu lâm sàng:
- Nhẹ: Các triệu chứng là tối thiểu và ít hoặc không gây can thiệp vào cuộc sống hàng ngày.
- Trung bình: Các triệu chứng đáng chú ý và có thể gây ra một số khó khăn với các hoạt động hàng ngày.
- Nặng: Các triệu chứng rất đáng kể và gây suy giảm đáng kể trong cuộc sống hàng ngày.
Ngoài ra, hãy xem xét kết hợp các thuật ngữ cụ thể mô tả các đặc điểm của các triệu chứng:
- Tần suất: Các triệu chứng xảy ra thường xuyên như thế nào (hàng ngày, hàng tuần)?
- Thời lượng: Triệu chứng kéo dài bao lâu (phút, giờ)?
- Cường độ: Triệu chứng nghiêm trọng đến mức nào (khó chịu nhẹ, đau suy nhược)?
Ghi chú tiến độ cũng không chỉ đơn thuần là tài liệu tĩnh - chúng ghi lại hành trình của bệnh nhân theo thời gian. Dưới đây là cách ghi lại những thay đổi trong các triệu chứng:
- Cải thiện: Các triệu chứng đã giảm về mức độ nghiêm trọng hoặc tần suất.
- Ổn định: Các triệu chứng vẫn không thay đổi.
- Tệ hơn: Các triệu chứng đã tăng mức độ nghiêm trọng hoặc tần suất.
- Sự thuyên giảm: Các triệu chứng đã biến mất hoàn toàn.
4. Nắm bắt phản ứng cảm xúc và hành vi của khách hàng
Không chỉ đơn giản là nói “hạnh phúc” hoặc “buồn”, các ghi chú tiến bộ trong tài liệu sức khỏe tâm thần có thể sử dụng các thuật ngữ mô tả chất lượng, cường độ và thời gian cảm xúc của bệnh nhân:
- Ảnh hưởng: Điều này đề cập đến biểu hiện cảm xúc bên ngoài của một người, bao gồm nét mặt, ngôn ngữ cơ thể và giọng nói.
- Tâm trạng: Điều này mô tả trạng thái cảm xúc tổng thể của một người, chẳng hạn như trầm cảm, lo lắng hoặc hưng phấn.
- Tình cảm bất ổn: Thuật ngữ này mô tả sự thay đổi nhanh chóng trong tâm trạng, với cảm xúc thay đổi thường xuyên và không thể đoán trước.
Ghi chú tiến độ thậm chí còn trở nên mạnh mẽ hơn khi chúng liên kết trạng thái cảm xúc và hành vi của bệnh nhân với các tình huống hoặc can thiệp cụ thể. Các ví dụ cụ thể về những điều này bao gồm:
- Bày tỏ ra nước mắt và cảm giác tuyệt vọng sau một cuộc thảo luận về một mất mát gần đây.
- Chứng minh sự tập trung và tập trung được cải thiện sau khi bắt đầu điều chỉnh thuốc.
5. Chi tiết hiệu quả của các cơ chế đối phó
Ghi chú tiến độ có thể theo dõi hành trình của bệnh nhân với các cơ chế đối phó bằng cách sử dụng các thuật ngữ cụ thể:
- Tiếp thu kỹ năng: Thuật ngữ này nhấn mạnh việc bệnh nhân học về các cơ chế đối phó cụ thể, như kỹ thuật thư giãn hoặc tái định hình nhận thức.
- Sử dụng các kỹ năng đối phó: Điều này mô tả một bệnh nhân tích cực áp dụng các kỹ năng đối phó mà họ đã học được trong các tình huống thực tế.
- Cải thiện quản lý căng thẳng: Điều này mô tả khả năng quản lý mức độ căng thẳng hiệu quả hơn của bệnh nhân bằng cách sử dụng các kỹ năng đối phó.
Bây giờ, con đường để làm chủ các cơ chế đối phó không phải lúc nào cũng suôn sẻ. Ghi chú tiến độ có thể nắm bắt được những rào cản và điều chỉnh sau:
- Khó thực hiện kỹ năng: Điều này mô tả một bệnh nhân đang vật lộn để áp dụng các kỹ năng đối phó trong các tình huống cụ thể.
- Xác định các yếu tố kích hoạt: Thuật ngữ này làm nổi bật một bệnh nhân nhận ra các tình huống gây ra cảm xúc tiêu cực.
- Điều chỉnh kỹ thuật: Điều này mô tả việc điều chỉnh các cơ chế đối phó để phù hợp hơn với nhu cầu của bệnh nhân.
6. Tiến bộ trong kỹ năng và mối quan hệ giữa các cá nhân
Những ghi chú này cũng có thể ghi lại hành trình của bệnh nhân hướng tới việc cải thiện hiệu quả giữa các cá nhân bằng cách sử dụng các thuật ngữ cụ thể:
- Tăng tính quyết đoán: Điều này mô tả khả năng của bệnh nhân để thể hiện nhu cầu và mong muốn của họ một cách tự tin và tôn trọng.
- Cải thiện kỹ năng giao tiếp: Thuật ngữ này nhấn mạnh sự phát triển giao tiếp rõ ràng và hiệu quả của bệnh nhân, cả bằng lời nói và phi ngôn ngữ.
- Giảm xung đột: Thuật ngữ này mô tả một bệnh nhân gặp ít tranh cãi hoặc bất đồng hơn trong các mối quan hệ của họ.
- Tăng cường hệ thống hỗ trợ xã hội: Điều này mô tả một bệnh nhân đang phát triển và duy trì các mối quan hệ lành mạnh, hỗ trợ.
7. Quan sát về thực hành nhận thức bản thân và lòng từ bi
Ghi chú tiến độ không chỉ phục vụ để ghi lại tình trạng của bệnh nhân mà còn để ghi lại nhận thức bản thân đang phát triển của họ và những nỗ lực của họ hướng tới lòng từ bi. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân phải vật lộn với các vấn đề về lòng tự trọng và hình ảnh bản thân.
- Tăng cường nhận thức về bản thân: Điều này mô tả sự hiểu biết ngày càng tăng của bệnh nhân về suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của họ.
- Giảm khả năng tự nói chuyện tiêu cực: Thuật ngữ này nhấn mạnh việc giảm suy nghĩ tự phê bình và tiêu cực bên trong.
- Thực hiện các thực hành từ bi bản thân: Điều này mô tả một bệnh nhân tích cực tham gia vào các bài tập hoặc kỹ thuật để trau dồi lòng từ bi, chẳng hạn như thiền chánh niệm hoặc viết nhật ký biết ơn.
- Tăng sự chấp nhận bản thân: Thuật ngữ này nhấn mạnh khả năng ngày càng tăng của bệnh nhân trong việc chấp nhận những sai sót và sự không hoàn hảo của họ mà không cần phán xét khắc nghiệt.
8. Các phép đo khách quan về sự thành công của liệu pháp
Mặc dù ghi lại các triệu chứng và can thiệp là rất quan trọng, nhưng kết hợp dữ liệu khách quan và ấn tượng lâm sàng vẽ nên một bức tranh phong phú hơn. Điều này cho phép các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo dõi tiến trình của bệnh nhân thông qua các trải nghiệm tự báo cáo, các biện pháp định lượng và quan sát sâu sắc.
- Đánh giá tiêu chuẩn hóa: Đây là những bảng câu hỏi hoặc xét nghiệm được thiết kế để đo lường các triệu chứng hoặc chức năng cụ thể, chẳng hạn như thang đo trầm cảm hoặc kiểm kê lo âu.
- Các biện pháp sinh lý: Trong một số trường hợp, dữ liệu sinh lý như nhịp tim hoặc huyết áp có thể được theo dõi để theo dõi tác động của liệu pháp đối với mức độ căng thẳng hoặc lo lắng.
- Quan sát hành vi: Ghi lại những thay đổi có thể quan sát được trong hành vi, chẳng hạn như tăng tương tác xã hội hoặc cải thiện mô hình giấc ngủ, cung cấp dữ liệu khách quan có giá trị.
- Kiểm tra tình trạng tâm thần: Đánh giá tiêu chuẩn này đánh giá ngoại hình, tâm trạng, quá trình suy nghĩ và trạng thái tinh thần tổng thể của bệnh nhân.
Ghi chú tiến độ có thể làm nổi bật cách các yếu tố này hoạt động cùng nhau để chứng minh sự tiến bộ của bệnh nhân. Ví dụ:
- Điểm số thang đo trầm cảm tiêu chuẩn hóa đã cho thấy sự sụt giảm nhất quán trong tháng qua, phù hợp với sự cải thiện tâm trạng và mức năng lượng được báo cáo của bệnh nhân.
- Sau khi thực hiện các kỹ thuật trị liệu hành vi, bệnh nhân giảm đáng kể các hành vi gây rối trong lớp học mà giáo viên quan sát thấy.
9. Kết quả can thiệp trị liệu
Ghi chú tiến độ cũng có thể nêu chi tiết các biện pháp can thiệp được sử dụng, đảm bảo giao tiếp và hợp tác rõ ràng:
- Thực hành chánh niệm: Điều này mô tả việc kết hợp các bài tập như thiền hoặc thở để trau dồi nhận thức về khoảnh khắc hiện tại và điều chỉnh cảm xúc.
- Tái cấu trúc nhận thức: Sự can thiệp này giúp bệnh nhân xác định và thách thức các kiểu suy nghĩ tiêu cực, thay thế chúng bằng những kiểu suy nghĩ thực tế và thích nghi hơn.
- Đào tạo kỹ năng giải quyết vấn đề: Điều này trang bị cho bệnh nhân các chiến lược để phá vỡ các vấn đề phức tạp, xác định các giải pháp và đưa ra quyết định hiệu quả.
10. Lập kế hoạch cho các phiên họp trong tương lai
Phần cuối cùng này khám phá các thuật ngữ lâm sàng để ghi lại một cách hiệu quả hướng đi trong tương lai, đảm bảo sự liên tục của việc chăm sóc và mục tiêu rõ ràng cho các buổi học sắp tới.
- Đào tạo kỹ năng: Điều này mô tả việc xác định các kỹ năng cụ thể mà bệnh nhân cần phát triển, chẳng hạn như đào tạo giao tiếp hoặc kỹ thuật thư giãn.
- Tiếp tục trị liệu: Thuật ngữ này nhấn mạnh sự cần thiết của các buổi trị liệu liên tục để củng cố tiến bộ và giải quyết bất kỳ thách thức mới nổi nào.
- Điều chỉnh chế độ dùng thuốc: Ghi lại bất kỳ thay đổi theo kế hoạch nào đối với liều lượng hoặc loại thuốc của bệnh nhân, đảm bảo liên lạc rõ ràng với tất cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan.
Kế hoạch điều trị hiệu quả đòi hỏi mục tiêu rõ ràng. Ghi chú tiến độ có thể sử dụng THÔNG MINH khuôn khổ để thiết lập các mục tiêu có thể đo lường được và có thể đạt được:
- Cụ thể: Mục tiêu phải rõ ràng và được xác định rõ ràng, nhắm mục tiêu các hành vi hoặc triệu chứng cụ thể.
- Đo lường được: Các mục tiêu phải được định lượng để theo dõi tiến độ bằng cách sử dụng các đánh giá tiêu chuẩn hóa hoặc cải tiến tự báo cáo.
- Có thể đạt được: Mục tiêu phải thực tế và có thể đạt được trong một khung thời gian cụ thể.
- Có liên quan: Các mục tiêu phải được liên kết trực tiếp với kế hoạch điều trị tổng thể của bệnh nhân và giải quyết các mối quan tâm của họ.
- Giới hạn thời gian: Các mục tiêu nên có khung thời gian cụ thể để đạt được, thúc đẩy trách nhiệm giải trình và theo dõi tiến độ.
Cách viết ghi chú tiến độ trị liệu
Ghi lại hành trình trị liệu của khách hàng là điều cần thiết để điều trị và giao tiếp hiệu quả. Việc kết hợp thuật ngữ sức khỏe tâm thần phù hợp cho tài liệu có thể nâng chúng thành các công cụ hiệu quả để theo dõi tiến trình của khách hàng và thông báo cho các can thiệp trong tương lai. Những ghi chú này cũng có thể đóng vai trò là tài liệu pháp lý và là yêu cầu của một công ty bảo hiểm.
Ở đây, chúng tôi đề cập đến các khía cạnh chính của việc viết ghi chú tiến bộ sức khỏe tâm thần, trang bị cho bạn vốn từ vựng và cấu trúc để tạo ra các tài liệu rõ ràng, nhiều thông tin và sâu sắc.
Khi tạo ghi chú của khách hàng, điều quan trọng là sử dụng ngôn ngữ lâm sàng chính xác để truyền đạt chính xác biểu hiện, triệu chứng và phản ứng của họ đối với điều trị. Một số từ và cụm từ lâm sàng cần xem xét bao gồm:
- Các vấn đề/rối loạn sức khỏe tâm thần (ví dụ, rối loạn lo âu, trầm cảm)
- Chức năng nhận thức (ví dụ: tái cấu trúc nhận thức, đào tạo kỹ năng giải quyết vấn đề)
- Dữ liệu chủ quan và khách quan (ví dụ: bản báo cáo của khách hàng, quan sát của nhà trị liệu)
- Kỹ năng đối phó (ví dụ: thực hành lòng từ bi, bài tập chánh niệm)
- Mô tả triệu chứng (ví dụ: ý tưởng tự tử, xác định các tác nhân)
Ghi chú tiến độ so với ghi chú trị liệu
Trong khi cả hai ghi chú trị liệu và ghi chú tiến độ ghi lại các khía cạnh của một buổi trị liệu, chúng phục vụ các mục đích khác nhau.
Mặt khác, ghi chú tiến độ tập trung vào bức tranh lớn hơn. Chúng thường ngắn gọn hơn và được chia sẻ với một nhóm chăm sóc sức khỏe rộng lớn hơn, cung cấp một hiểu biết toàn diện về tình trạng của khách hàng, kế hoạch điều trị và tiến trình theo thời gian. Không giống như ghi chú tiến độ, ghi chú trị liệu thường là riêng tư và ghi lại các chi tiết của chính phiên, bao gồm bài thuyết trình của khách hàng, các biện pháp can thiệp trong phiên và phản hồi của khách hàng.
Khi viết ghi chú lâm sàng, có thể hữu ích khi có một hướng dẫn cơ bản để bạn viết các ghi chú tiến bộ hiệu quả hơn.
5 mẫu và định dạng hữu ích cho ghi chú tiến bộ sức khỏe tâm thần
Ghi chú tiến độ hiệu quả là xương sống của liệu pháp thành công. Họ ghi lại hành trình của khách hàng, thông báo cho các quyết định điều trị, thúc đẩy giao tiếp với các nhóm chăm sóc sức khỏe và cuối cùng hỗ trợ quá trình chữa bệnh của họ. Tuy nhiên, việc tạo ra các ghi chú rõ ràng và nhiều thông tin có thể khiến bạn cảm thấy choáng ngợp. Hướng dẫn này khám phá 5 mẫu và định dạng hữu ích để trang bị cho bạn cấu trúc và từ lâm sàng cần phải viết có tác động ghi chú tiến bộ sức khỏe tâm thần.
1. Ghi chú SOAP
Định dạng ghi chú Chủ quan, Khách quan, Đánh giá, Kế hoạch (SOAP) được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác nhau, bao gồm cả sức khỏe tâm thần. Định dạng này cung cấp một cách tiếp cận có cấu trúc để ghi lại một buổi trị liệu:
- Chủ quan: Phần này nắm bắt quan điểm của khách hàng về tình trạng sức khỏe tâm thần của họ, bao gồm các triệu chứng, mối quan tâm và trạng thái cảm xúc được báo cáo của họ.
- Mục tiêu: Phần này ghi lại dữ liệu khách quan, như các dấu hiệu quan trọng, điểm kiểm tra tiêu chuẩn hóa hoặc quan sát hành vi.
- Đánh giá: Phần này tích hợp thông tin chủ quan và khách quan để đạt được ấn tượng lâm sàng về tình trạng và tiến trình của khách hàng.
- Kế hoạch: Phần này phác thảo kế hoạch điều trị của bệnh nhân, bao gồm các kỹ thuật trị liệu cụ thể như can thiệp hành vi nhận thức hoặc thực hành chánh niệm, chế độ dùng thuốc (nếu có) và các buổi điều trị trong tương lai cần thiết để đạt được mục tiêu điều trị.
Các Định dạng ghi chú SOAP cung cấp một cấu trúc rõ ràng để tổ chức thông tin, làm cho nó trở thành một lựa chọn tuyệt vời cho người mới bắt đầu hoặc khi xử lý các trường hợp phức tạp.
2. Ghi chú BIRP
Định dạng Hành vi, Can thiệp, Phản ứng, Kế hoạch (BIRP) thường được sử dụng trong các cài đặt sức khỏe hành vi. Nó tập trung vào việc ghi lại các hành vi cụ thể, các biện pháp can thiệp được sử dụng, phản ứng của khách hàng và các kế hoạch trong tương lai:
- Bối cảnh: Tổng quan ngắn gọn về tình trạng và lịch sử điều trị của khách hàng.
- Can thiệp: Tóm tắt các biện pháp can thiệp trị liệu được sử dụng trong buổi học.
- Phản hồi: Mô tả về tiến trình và phản ứng của khách hàng đối với các can thiệp.
- Kế hoạch: Một phác thảo ngắn gọn về các bước tiếp theo, bao gồm bất kỳ điều chỉnh nào đối với kế hoạch điều trị.
Các Định dạng BIRP đặc biệt hữu ích cho các buổi trị liệu nhóm hoặc cập nhật tiến độ cho các công ty bảo hiểm.
3. Ghi chú DAP
Định dạng Dữ liệu, Đánh giá, Kế hoạch (DAP) tiếp cận ngắn gọn tài liệu ghi chú tiến độ. Ghi chú DAP ưu tiên thông tin quan trọng trong khi vẫn duy trì sự rõ ràng.
- Dữ liệu: Thông tin liên quan về tình trạng hiện tại của khách hàng, bao gồm các báo cáo chủ quan và quan sát khách quan
- Đánh giá: Phân tích tiến độ, thách thức và ấn tượng lâm sàng của khách hàng
- Kế hoạch: Các can thiệp điều trị, mục tiêu và kế hoạch cho buổi tiếp theo hoặc theo dõi
4. Ghi chú GIRP
Định dạng Lời chào, Can thiệp, Phản hồi, Kế hoạch (GIRP) rất hữu ích để ghi lại các buổi trị liệu nhóm. Ghi chú GIRP đảm bảo giao tiếp rõ ràng và theo dõi tiến độ trong cài đặt nhóm:
- Lời chào: Giới thiệu ngắn gọn và nhận phòng với các thành viên trong nhóm
- Can thiệp: Mô tả các can thiệp hoặc hoạt động trị liệu được thực hiện trong phiên nhóm
- Phản hồi: Phản hồi, phản ứng và tiến độ của các thành viên nhóm trong phiên
- Kế hoạch: Kế hoạch cho các buổi nhóm trong tương lai hoặc theo dõi cá nhân
5. Ghi chú tường thuật
Mặc dù các định dạng có cấu trúc có thể hữu ích, một số chuyên gia sức khỏe tâm thần thích sử dụng các ghi chú tiến độ tường thuật. Những ghi chú này cung cấp một bản tường thuật chi tiết và mô tả hơn về buổi trị liệu, bao gồm bài thuyết trình của khách hàng, các biện pháp can thiệp được sử dụng, phản hồi và kế hoạch cho các phiên trong tương lai. Ghi chú tường thuật có thể đặc biệt hữu ích cho các trường hợp phức tạp hoặc khi ghi lại các sự kiện hoặc đột phá quan trọng.
