진행 중 사용할 임상 용어 노트

진행 노트란 무엇인가요?

다양한 분야의 의료진이 환자의 회복 과정을 어떻게 추적하는지, 간호사가 치료에 대한 환자의 반응을 어떻게 전달하는지 궁금해 한 적이 있습니까?답은 바로 진행 노트에 있습니다..

진행 메모는 의료 문서에 필수적입니다.시간 경과에 따른 환자의 상태, 치료 및 경과에 대한 포괄적인 기록을 제공합니다.이러한 메모는 의료 전문가 간의 중요한 의사소통 도구 역할을 하며, 치료의 연속성을 보장하고 정보에 입각한 의사 결정을 가능하게 합니다.

이는 임상 프로세스 노트로 간주될 수 있습니다.일반적으로 여기에는 주요 불만 사항, 주관적 증상, 신체 검사 또는 진단 검사에서 얻은 객관적 결과, 평가 및 치료 계획을 포함하여 환자의 현재 상태에 대한 상세한 설명이 포함됩니다.또한 환자의 상태 변화, 중재에 대한 반응, 치료와 관련된 추가 정보도 기록합니다.

치료 계획에 포함시킬 임상 용어

진행 기록에 적절한 임상 용어를 사용하면 중요한 세부 정보를 정확하고 효율적으로 전달하는 데 도움이 될 수 있습니다.여기서는 환자의 상태, 치료에 대한 반응, 시행된 모든 중재를 설명하는 특정 용어를 살펴보겠습니다.이 어휘를 활용하면 의료 서비스 제공자, 특히 정신 건강 전문가가 정확한 메모를 작성하고 의료 서비스 제공자 간의 더 나은 의사소통과 협업을 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다.

1.인지를 설명하는 임상 용어 (사고 과정)

진행 기록은 신체 건강 외에도 환자의 정신 상태, 특히 환자의 정신 상태를 기록하는 데 중요한 역할을 합니다. 인식 (사고 과정).여기서 적절한 단어를 선택하면 동료 의료 서비스 제공자에게 명확한 그림이 그려지고 환자의 건강 상태를 보다 총체적으로 이해하는 데 도움이 됩니다.

경과 기록을 작성할 때 환자의 인지를 설명하는 데 사용되는 임상 용어에는 다음이 포함됩니다.

• 주의력 및 방향 설정: 이는 환자가 주변 환경을 인식하고 자신 (이름), 위치 (병원, 병실), 시간 (요일, 날짜), 상황 (입원 이유) 에 대한 기본적인 질문에 답할 수 있는 능력을 말합니다.
• 주의력과 집중력: 이 용어는 환자가 집중하고, 과제에 집중하고, 방해 요소를 걸러내는 능력을 설명합니다.
• 사고 과정: 이는 환자의 사고의 조직, 흐름 및 명확성을 나타냅니다.선형적이고 논리적인가요, 아니면 상황성 (방황하는 세부 사항) 이나 접선 (주제에서 주제로 넘어가는 것) 의 징후가 있습니까?
• 기분과 영향: 이 용어는 환자의 감정 상태 (슬픔, 불안) 와 외적인 감정 표현 (울음, 안절부절 못함) 을 구분합니다.
• 통찰력 및 판단: 이 용어는 환자의 상태에 대한 이해와 치료와 관련하여 건전한 결정을 내릴 수 있는 능력을 평가합니다.

2.진행 노트를 설명하는 중재 단어

진행 기록은 단순히 환자의 상태를 기록하는 데 그치지 않고 치유를 촉진하기 위해 시행된 중재에 대해서도 자세히 설명합니다.여기서는 정확하고 설명적인 동작 동사를 사용하는 것이 매우 중요합니다.이 동사는 사용되는 중재 유형을 명확히 하고 치료 방법을 보다 명확하게 보여줍니다.

단순히 “치료 제공”이라고 언급하는 대신 문서에 있는 다음과 같은 일반적인 중재 용어를 고려하십시오.

• 심리 교육: 이 용어는 환자의 상태, 치료 옵션 및 대처 메커니즘에 대해 환자를 교육하는 것을 설명합니다.
• 동기 부여 인터뷰: 이러한 개입은 변화를 위한 동기를 부여하려는 환자 자신의 욕구와 목표에 초점을 맞춥니다.
• 인지 행동 치료 (CBT): 널리 사용되는 이 치료법은 환자가 부정적인 사고 패턴을 식별하고 건강한 대처 기술을 개발하는 데 도움이 됩니다.
• 대인 관계 요법 (IPT): 이 요법은 환자의 대인 관계 및 의사 소통 기술을 향상시키는 데 중점을 둡니다.
• 약물 관리: 이는 치료 효과를 최적화하기 위해 환자의 약물을 모니터링하고 조정하는 것을 설명합니다.
• 환자 교육: 이는 환자에게 환자의 상태, 치료 옵션 및 자가 관리 전략에 대한 정보를 제공하는 것을 설명합니다.

3.증상의 심각도 및 변화 문서화

경과 기록은 환자의 증상과 치료 반응을 추적하는 데 중요한 도구입니다.여기에서 적절한 단어를 선택하면 증상의 유무를 기록하고, 증상의 심각도를 파악하고, 시간 경과에 따른 변화를 기록할 수 있습니다.

단순히 “우울”이나 “불안하다”고 표현하는 것 외에도 임상 문서에서 증상의 심각도를 설명할 때 용어를 사용하여 좀 더 미묘한 차이를 표현할 수 있습니다.

• 마일드: 증상은 미미하며 일상 생활에 거의 또는 전혀 지장을 주지 않습니다.
• 보통: 증상이 눈에 띄기 때문에 일상 활동에 어려움을 겪을 수 있습니다.
• 중증: 증상은 심각하며 일상 생활에 상당한 장애를 초래합니다.

또한 증상의 특징을 설명하는 특정 용어를 포함하는 것도 고려해 보십시오.

• 주파수: 증상은 얼마나 자주 발생합니까 (매일, 매주)?
• 기간: 증상이 얼마나 오래 지속됩니까 (분, 시간)?
• 강도: 증상이 얼마나 심한가요 (가벼운 불쾌감, 쇠약해지는 통증)?

또한 진행 기록은 단순히 정적인 문서가 아니라 시간 경과에 따른 환자의 여정을 기록합니다.증상의 변화를 기록하는 방법은 다음과 같습니다.

• 개선: 증상의 심각도나 빈도가 감소했습니다.
• 안정: 증상은 변함이 없습니다.
• 악화: 증상의 심각도 또는 빈도가 증가했습니다.
• 용서: 증상이 완전히 사라졌습니다.

4.내담자의 감정적, 행동적 반응 포착

정신 건강 문서의 진행 메모는 단순히 “행복하다” 또는 “슬프다”고 표현하는 것에 그치지 않고 환자 감정의 질, 강도 및 지속 시간을 설명하는 용어를 활용할 수 있습니다.

• 영향: 이것은 표정, 신체 언어, 목소리 톤을 포함하여 사람의 외적인 감정 표현을 말합니다.
• 기분: 이것은 우울증, 불안 또는 행복감과 같은 개인의 전반적인 감정 상태를 설명합니다.
• 정서적 불안정: 이 용어는 감정이 자주 그리고 예측할 수 없을 정도로 변하는 급격한 기분 변화를 나타냅니다.

진행 메모는 환자의 감정 상태 및 행동을 특정 상황이나 개입과 연결하면 더욱 강력해집니다.구체적인 예는 다음과 같습니다.

• 최근의 상실에 대해 이야기한 후 눈물을 흘리고 절망감을 느꼈습니다.
• 약물 조정을 시작한 후 집중력과 집중력이 향상되었음을 입증했습니다.

5.대처 메커니즘의 효과에 대해 자세히 설명하기

경과 메모는 특정 용어를 사용하여 대처 메커니즘을 사용하여 환자의 여정을 추적할 수 있습니다.

• 기술 습득: 이 용어는 이완 기법이나 인지 재구성과 같은 특정 대처 메커니즘에 대한 환자의 학습을 강조합니다.
• 대처 기술 활용: 이것은 환자가 배운 대처 기술을 실제 상황에서 적극적으로 적용하는 것을 나타냅니다.
• 스트레스 관리 개선: 이는 대처 기술을 사용하여 스트레스 수준을 보다 효과적으로 관리하는 환자의 능력을 나타냅니다.

이제 대처 메커니즘을 마스터하는 길이 항상 순조로운 것은 아닙니다.진행 노트는 다음과 같은 장애물과 조정 사항을 기록할 수 있습니다.

• 기술 구현의 어려움: 이것은 특정 상황에서 대처 기술을 적용하는 데 어려움을 겪는 환자를 설명합니다.
• 트리거 식별: 이 용어는 부정적인 감정을 유발하는 상황을 인식하는 환자를 강조합니다.
• 기술 조정: 이는 환자의 요구에 더 잘 맞도록 대처 메커니즘을 조정하는 것을 설명합니다.

6.대인 관계 기술 및 관계의 발전

이 메모는 또한 특정 용어를 사용하여 대인 관계 효율성 향상을 향한 환자의 여정을 기록할 수 있습니다.

• 자기주장 증가: 이것은 환자가 자신의 필요와 욕구를 자신감 있고 정중하게 표현하는 능력을 나타냅니다.
• 의사소통 능력 향상: 이 용어는 환자의 언어적 및 비언어적 의사소통의 명확하고 효과적인 발달을 강조합니다.
• 갈등 감소: 이 용어는 관계에서 논쟁이나 의견 불일치가 적은 환자를 나타냅니다.
• 사회적 지원 시스템 강화: 이것은 환자가 건강하고 지지적인 관계를 발전시키고 유지하는 것을 나타냅니다.

7.자기 인식 및 자기 연민 실천에 관한 관찰

경과 기록은 환자의 상태를 기록할 뿐만 아니라 진화하는 자기 인식과 자기 연민을 향한 노력을 기록하는 데도 도움이 됩니다.이는 자존감과 자아상 문제로 어려움을 겪는 환자에게 특히 중요합니다.

• 자기 인식 향상: 이는 환자의 생각, 감정, 행동에 대한 이해도가 높아지는 것을 나타냅니다.
• 부정적인 혼잣말 감소: 이 용어는 자기 비판적 사고의 감소와 내적 부정성을 강조합니다.
• 자기 연민 실천의 구현: 이것은 환자가 마음챙김 명상이나 감사 일기와 같은 자기 연민을 기르기 위한 운동이나 기술에 적극적으로 참여하는 것을 나타냅니다.
• 자기 수용성 증가: 이 용어는 가혹한 판단 없이 자신의 결점과 불완전성을 받아들이는 환자의 능력이 증가하고 있음을 강조합니다.

8.치료 성공의 객관적 측정

증상과 중재를 문서화하는 것도 중요하지만 다음을 통합하십시오. 객관적 데이터 과 임상적 인상 더욱 풍성한 그림을 그립니다.이를 통해 의료 서비스 제공자는 자가 보고한 경험, 정량화할 수 있는 측정 및 통찰력 있는 관찰을 통해 환자의 진행 상황을 추적할 수 있습니다.

• 표준화된 평가: 이는 우울증 척도 또는 불안 목록과 같은 특정 증상이나 기능을 측정하기 위해 고안된 설문지 또는 검사입니다.
• 생리학적 조치: 경우에 따라 심박수나 혈압과 같은 생리학적 데이터를 모니터링하여 치료가 스트레스나 불안 수준에 미치는 영향을 추적할 수 있습니다.
• 행동 관찰: 사회적 상호작용의 증가나 수면 패턴 개선과 같은 관찰 가능한 행동 변화를 문서화하면 귀중한 객관적 데이터를 얻을 수 있습니다.
• 정신 상태 검사: 이 표준화된 평가는 환자의 외모, 기분, 사고 과정 및 전반적인 정신 상태를 평가합니다.

경과 메모는 이러한 요소들이 함께 작용하여 환자의 진행 상황을 보여주는 방법을 강조할 수 있습니다.예를 들면 다음과 같습니다.

• 표준화된 우울증 척도 점수는 환자가 보고한 기분과 에너지 수준의 개선과 일치하여 지난 한 달 동안 지속적으로 감소하는 것으로 나타났습니다.
• 행동 치료 기술을 적용한 후 환자는 교사가 관찰하는 파괴적인 교실 행동을 크게 줄입니다.

9.치료적 개입 결과

진행 메모에는 사용된 개입이 자세히 설명되어 있어 명확한 의사 소통과 협업을 보장할 수 있습니다.

• 마음챙김 실천: 이것은 명상이나 호흡 운동과 같은 운동을 통합하여 현재 순간의 인식과 감정 조절을 촉진하는 것을 설명합니다.
• 인지 구조 조정: 이러한 개입은 환자가 부정적인 사고 패턴을 식별하고 이에 도전하여 보다 현실적이고 적응적인 사고 패턴으로 대체하는 데 도움이 됩니다.
• 문제 해결 기술 교육: 이를 통해 환자는 복잡한 문제를 분석하고 해결책을 찾고 효과적인 결정을 내리기 위한 전략을 세울 수 있습니다.

10.향후 세션 계획

마지막 섹션에서는 효과적으로 문서화하기 위한 임상 용어를 살펴봅니다. 향후 방향, 치료의 지속성과 향후 세션의 명확한 목표를 보장합니다.

• 기술 교육: 이는 의사소통 훈련이나 이완 기법과 같이 환자가 개발해야 하는 특정 기술을 식별하는 것을 설명합니다.
• 지속적인 치료: 이 용어는 진행 상황을 확고히 하고 새로운 문제를 해결하기 위해 지속적인 치료 세션의 필요성을 강조합니다.
• 약물 요법 조정: 환자의 약물 복용량 또는 유형에 대한 계획된 변경 사항을 문서화하여 관련된 모든 의료 서비스 제공자와 명확하게 커뮤니케이션할 수 있도록 합니다.

효과적인 치료 계획에는 명확한 목표가 필요합니다.경과 노트는 다음을 활용할 수 있습니다. 똑똑한 측정 가능하고 달성 가능한 목표를 수립하기 위한 프레임워크:

• 구체적: 목표는 특정 행동이나 증상을 목표로 명확하고 명확하게 정의되어야 합니다.
• 측정 가능: 표준화된 평가 또는 자체 보고된 개선 사항을 사용하여 진행 상황을 추적할 수 있는 목표를 정량화할 수 있어야 합니다.
• 달성 가능: 목표는 현실적이고 특정 기간 내에 달성 가능해야 합니다.
• 관련: 목표는 환자의 전체 치료 계획과 직접 연결되어야 하며 환자가 제시하는 문제를 해결해야 합니다.
• 타임바운드: 목표 달성을 위한 구체적인 일정이 있어야 하며, 책임감을 높이고 진행 상황을 추적할 수 있어야 합니다.

치료 경과 기록 작성 방법

효과적인 치료와 의사소통을 위해서는 내담자의 치료 과정을 문서화하는 것이 필수적입니다.문서에 올바른 정신 건강 용어를 포함시키면 이를 내담자의 진행 상황을 추적하고 향후 개입에 대해 알려주는 효과적인 도구로 활용할 수 있습니다.이러한 메모는 법률 문서로도 사용할 수 있으며 보험 회사의 요구 사항이기도 합니다.

여기서는 명확하고 유익하며 통찰력 있는 문서를 작성할 수 있는 어휘와 구조를 갖추도록 정신 건강 진행 기록 작성의 주요 측면을 다룹니다.

고객 노트를 작성할 때는 고객의 표현, 증상 및 치료에 대한 반응을 정확하게 전달하는 정확한 임상 언어를 사용하는 것이 중요합니다.고려해야 할 몇 가지 임상 용어와 문구는 다음과 같습니다.

• 정신 건강 문제/장애 (예: 불안 장애, 우울증)
• 인지 기능 (예: 인지 구조 조정, 문제 해결 기술 훈련)
• 주관적이고 객관적인 데이터 (예: 내담자의 자가 보고, 치료사의 관찰)
• 대처 기술 (예: 자기 연민 연습, 마음챙김 연습)
• 증상 설명 (예: 자살 충동, 유발 요인 식별)

경과 노트 vs. 테라피 노트

둘 다 있지만 치료 노트 과 진행 노트 치료 세션의 여러 측면을 문서화하면 서로 다른 목적으로 사용됩니다.

반면에 진행 노트는 더 큰 그림에 초점을 맞춥니다.일반적으로 더 간결하고 광범위한 의료 팀과 공유하여 다음과 같은 이점을 제공합니다. 포괄적인 이해 내담자의 상태, 치료 계획 및 시간 경과에 대한 정보치료 기록은 진행 기록과 달리 비공개인 경우가 많으며 내담자의 발표, 세션 중 중재, 내담자의 반응을 포함하여 세션 자체의 세부 사항을 기록합니다.

임상 기록을 작성할 때 보다 효과적인 진행 기록을 작성할 수 있는 궁극적인 지침이 있으면 도움이 될 수 있습니다.

정신 건강 진행 기록을 위한 5가지 유용한 템플릿 및 형식

효과적인 경과 기록은 성공적인 치료의 근간입니다.이들은 내담자의 여정을 기록하고, 치료 결정을 내리고, 의료진과의 의사소통을 촉진하고, 궁극적으로는 치료 과정을 지원합니다.하지만 명확하고 정보를 담은 메모를 작성하는 것은 부담스럽게 느껴질 수 있습니다.이 가이드에서는 자세한 내용을 살펴봅니다. 5가지 유용한 템플릿 및 형식 여러분께 필요한 구조를 갖추어 드리기 위해 임상 단어 영향력 있는 글쓰기가 필요함 정신 건강 진행 기록.

1.솝 노트

주관적, 객관적, 평가, 계획 (SOAP) 노트 형식은 정신 건강을 포함한 다양한 의료 환경에서 널리 사용됩니다.이 형식은 치료 세션을 문서화하기 위한 구조화된 접근 방식을 제공합니다.

• 주관적: 이 섹션은 보고된 증상, 우려 사항 및 감정 상태를 포함하여 정신 건강 상태에 대한 내담자의 관점을 포착합니다.
• 목표: 이 섹션은 생체 신호, 표준화된 테스트 점수 또는 행동 관찰과 같은 객관적인 데이터를 문서화합니다.
• 평가: 이 섹션은 주관적이고 객관적인 정보를 통합하여 고객의 상태와 진행 상황에 대한 임상적 인상에 도달합니다.
• 계획: 이 섹션에서는 인지 행동 중재 또는 마음챙김 실천과 같은 특정 치료 기법, 약물 요법 (해당하는 경우), 치료 목표를 달성하는 데 필요한 향후 세션을 포함하여 환자의 치료 계획을 간략하게 설명합니다.

더 SOAP 노트 포맷 정보 구성을 위한 명확한 구조를 제공하므로 초보자나 복잡한 사례를 처리할 때 적합합니다.

2.브립 노트

행동, 개입, 대응, 계획 (BIRP) 형식은 행동 건강 환경에서 일반적으로 사용됩니다.특정 행동, 사용된 중재, 내담자의 대응 및 향후 계획을 문서화하는 데 중점을 둡니다.

• 배경: 고객의 상태 및 치료 내역에 대한 간략한 개요.
• 개입: 세션에서 사용된 치료적 개입에 대한 요약.
• 응답: 고객의 진행 상황 및 개입에 대한 반응에 대한 설명.
• 계획: 치료 계획 조정을 포함한 다음 단계에 대한 간략한 개요.

더 BIRP 형식 그룹 치료 세션이나 보험 회사의 진행 상황 업데이트에 특히 유용합니다.

3.DAP 노트

데이터, 평가, 계획 (DAP) 형식은 진행 기록 문서에 간결하게 접근합니다. DAP 노트 명확성을 유지하면서 주요 정보의 우선 순위를 지정합니다.

• 데이터: 주관적 보고서 및 객관적 관찰을 포함한 고객의 현재 상태에 관한 관련 정보
• 평가: 고객의 진행 상황, 과제 및 임상 인상 분석
• 계획: 다음 세션 또는 후속 조치를 위한 치료 개입, 목표 및 계획

4.걸프 노트

인사, 중재, 대응, 계획 (GIRP) 형식은 그룹 치료 세션을 문서화하는 데 유용합니다. 걸프 노트 그룹 설정 내에서 명확한 의사 소통을 보장하고 진행 상황을 추적하십시오.

• 인사말: 간단한 소개 및 그룹 멤버와의 체크인
• 개입: 그룹 세션 중에 수행된 치료적 개입 또는 활동에 대한 설명
• 응답: 세션 중 그룹 구성원의 반응, 반응 및 진행 상황
• 계획: 향후 그룹 세션 또는 개별 후속 조치 계획

5.내러티브 노트

구조화된 형식이 도움이 될 수 있지만 일부 정신 건강 종사자는 내러티브 진행 기록을 사용하는 것을 선호합니다.이 노트는 내담자의 진술, 사용한 중재, 반응, 향후 세션 계획 등을 포함하여 치료 세션에 대한 보다 상세하고 설명적인 설명을 제공합니다.내러티브 노트는 복잡한 사례나 중요한 사건이나 돌파구를 기록할 때 특히 유용할 수 있습니다.