คำศัพท์ทางคลินิกที่จะใช้ในบันทึกความคืบหน้า

บันทึกความคืบหน้าคืออะไร?

คุณเคยสงสัยหรือไม่ว่าผู้ปฏิบัติงานในสาขาต่าง ๆ จะติดตามเส้นทางของผู้ป่วยสู่การฟื้นตัวได้อย่างไร หรือพยาบาลสื่อสารการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาอย่างไรคำตอบอยู่ที่บันทึกความคืบหน้า.

บันทึกความคืบหน้าเป็นสิ่งสำคัญสำหรับเอกสารทางการแพทย์พวกเขาให้บันทึกที่ครอบคลุมเกี่ยวกับสภาพ การรักษา และความคืบหน้าของผู้ป่วย เมื่อเวลาผ่านไปบันทึกเหล่านี้ทำหน้าที่เป็นเครื่องมือการสื่อสารที่สำคัญในหมู่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพทำให้มั่นใจถึงความต่อเนื่องของการดูแลและช่วยให้การตัดสินใจอย่างมีข้อมูลได้

สิ่งเหล่านี้ถือได้ว่าเป็นบันทึกกระบวนการทางคลินิกโดยทั่วไปจะรวมถึงรายงานโดยละเอียดเกี่ยวกับสถานะปัจจุบันของผู้ป่วย รวมถึงการร้องเรียนหลัก อาการอัตนัย การค้นพบเชิงวัตถุจากการตรวจร่างกายหรือการทดสอบวินิจฉัย การประเมิน และแผนการรักษาพวกเขายังบันทึกการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในสภาพของผู้ป่วยการตอบสนองต่อการแทรกแซงและข้อมูลเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของพวกเขา

คำศัพท์ทางคลินิกที่จะรวมไว้ในแผนการรักษาของคุณ

การใช้คำศัพท์ทางคลินิกที่เหมาะสมสำหรับบันทึกความคืบหน้าสามารถช่วยถ่ายทอดรายละเอียดที่สำคัญได้อย่างแม่นยำและมีประสิทธิภาพที่นี่เราจะสำรวจคำศัพท์เฉพาะเพื่ออธิบายสภาพของผู้ป่วย การตอบสนองต่อการรักษา และการแทรกแซงใด ๆ ที่ดำเนินการการรวมคำศัพท์นี้สามารถช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพโดยเฉพาะผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตสร้างบันทึกที่แม่นยำและส่งเสริมการสื่อสารและความร่วมมือที่ดีขึ้นระหว่างผู้ให้บริการ

1.คำทางคลินิกเพื่ออธิบายความรู้ความเข้าใจ (กระบวนการคิด)

นอกเหนือจากสุขภาพร่างกาย บันทึกความคืบหน้ายังมีบทบาทสำคัญในการจัดทำเอกสารสภาพจิตของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การรับรู้ (กระบวนการคิด)การเลือกคำที่ถูกต้องที่นี่แสดงภาพที่ชัดเจนสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเพื่อนร่วมและก่อให้เกิดความเข้าใจเชิงองค์รวมมากขึ้นเกี่ยวกับความเป็นอยู่ที่ดีของผู้ป่วย

ในการเขียนบันทึกความคืบหน้า คำทางคลินิกที่ใช้เพื่ออธิบายความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วย ได้แก่:

• ความตื่นตัวและการวางแนวทาง: หมายถึงความตระหนักของผู้ป่วยเกี่ยวกับสภาพแวดล้อมและความสามารถในการตอบคำถามพื้นฐานเกี่ยวกับตัวเอง (ชื่อ) สถานที่ (โรงพยาบาล ห้อง) เวลา (วัน วันที่) และสถานการณ์ (เหตุผลในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล)
• ความสนใจและความเข้มข้น: คำเหล่านี้อธิบายถึงความสามารถของผู้ป่วยในการโฟกัส รักษาความสนใจในงาน และกรองสิ่งรบกวนออกไป
• กระบวนการคิด: นี่หมายถึงองค์กร การไหล และความชัดเจนของการคิดของผู้ป่วยเป็นเชิงเส้นและตรรกะหรือมีสัญญาณของสถานการณ์ (รายละเอียดการหลบเล่น) หรือความสัมผัส (กระโดดจากหัวข้อสู่หัวข้อ) หรือไม่?
• อารมณ์และผลกระทบ: คำเหล่านี้แยกความแตกต่างระหว่างสภาวะอารมณ์ของผู้ป่วย (ความเศร้าความวิตกกังวล) และการแสดงออกทางอารมณ์ภายนอก (ร้องไห้ ความกระสับกระส่าย)
• ข้อมูลเชิงลึกและการตัดสิน: คำศัพท์เหล่านี้จะประเมินความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับสภาพและความสามารถในการตัดสินใจที่สมเหตุสมผลเกี่ยวกับการดูแลของพวกเขา

2.คำการแทรกแซงเชิงพรรณนาสำหรับบันทึกความ

บันทึกความคืบหน้าไม่ได้เกี่ยวกับการบันทึกสภาพของผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังให้รายละเอียดการแทรกแซงที่ดำเนินการเพื่อส่งเสริมการรักษาที่นี่การใช้คำกริยาการกระทำที่แม่นยำและอธิบายกลายเป็นสิ่งสำคัญคำกริยาเหล่านี้ชี้แจงประเภทของการแทรกแซงที่ใช้และวาดภาพที่ชัดเจนขึ้นของวิธีการรักษา

แทนที่จะระบุเพียงอย่างเดียว “ให้การบำบัด” ให้พิจารณาคำศัพท์การแทรกแซงทั่วไปนี้ในเอกสาร:

• จิตศึกษา: คำนี้อธิบายถึงการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับสภาพตัวเลือกการรักษาและกลไกการรับมือของพวกเขา
• สัมภาษณ์สร้างแรงบันดาลใจ: การแทรกแซงนี้มุ่งเน้นไปที่ความต้องการและเป้าหมายของผู้ป่วยเองเพื่อสร้างแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลง
• การบำบัดพฤติกรรมทางปัญญา (CBT): การบำบัดที่ใช้กันอย่างแพร่หลายนี้ช่วยให้ผู้ป่วยระบุรูปแบบความคิดเชิงลบและพัฒนาทักษะการรับมือที่ดีต่อสุขภาพ
• การบำบัดระหว่างบุคคล (IPT): การบำบัดนี้มุ่งเน้นไปที่การปรับปรุงความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลและทักษะการสื่อสารของผู้ป่วย
• การจัดการยา: สิ่งนี้อธิบายการตรวจสอบและปรับยาของผู้ป่วยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา
• การศึกษาผู้ป่วย: สิ่งนี้อธิบายถึงการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับสภาพ ตัวเลือกการรักษา และกลยุทธ์การดูแลตนเอง

3.จัดทำเอกสารความรุนแรงและการเปลี่ยนแปลงของอาการ

บันทึกความคืบหน้าเป็นเครื่องมือที่สำคัญสำหรับการติดตามอาการของผู้ป่วยและการตอบสนองต่อการรักษาการเลือกคำที่เหมาะสมที่นี่ช่วยให้คุณสามารถบันทึกการปรากฏตัวของอาการจับความรุนแรงและสังเกตการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ที่สังเกตได้เมื่อเวลาผ่านไป

เมื่อก้าวไปนอกเหนือจากการระบุว่า “ซึมเศร้า” หรือ “วิตกกังวล” คุณสามารถใช้คำศัพท์เพื่อให้มีความละเอียดอ่อนมากขึ้นในการอธิบายความรุนแรงของอาการในเอกสารทางคลินิก:

• ไม่รุนแรง: อาการมีน้อยและทำให้เกิดการรบกวนชีวิตประจำวันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย
• ปานกลาง: อาการจะสังเกตเห็นได้ชัดเจนและอาจทำให้เกิดความยากลำบากในกิจกรรมประจำวัน
• รุนแรง: อาการมีความสำคัญและทำให้เกิดความบกพร่องอย่างมากในชีวิตประจำวัน

นอกจากนี้ให้พิจารณารวมคำศัพท์เฉพาะที่อธิบายลักษณะของอาการ:

• ความถี่: อาการเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน (ทุกวันรายสัปดาห์)?
• ระยะเวลา: อาการจะอยู่ได้นานแค่ไหน (นาทีชั่วโมง)?
• ความเข้มข้น: อาการรุนแรงแค่ไหน (รู้สึกไม่สบายเล็กน้อยความเจ็บปวดอ่อนแอ)?

บันทึกความคืบหน้าไม่ใช่เพียงเอกสารคงที่เท่านั้น แต่ยังบันทึกการเดินทางของผู้ป่วยเมื่อเวลาผ่านไปนี่คือวิธีการบันทึกการเปลี่ยนแปลงในอาการ:

• ปรับปรุง: อาการลดลงในความรุนแรงหรือความถี่
• มีเสถียรภาพ: อาการยังคงไม่เปลี่ยนแปลง
• แย่ลง: อาการเพิ่มขึ้นในความรุนแรงหรือความถี่
• การผ่อนคลาย: อาการหายไปอย่างสมบูรณ์

4.จับภาพการตอบสนองทางอารมณ์และพฤติกรรมของลูกค้า

เมื่อก้าวไปนอกเหนือจากการระบุว่า “มีความสุข” หรือ “เศร้า” บันทึกความคืบหน้าในเอกสารด้านสุขภาพจิตสามารถใช้คำศัพท์ที่อธิบายคุณภาพ ความเข้มข้น และระยะเวลาของอารมณ์ของผู้ป่วย:

• ส่งผลกระทบ: หมายถึงการแสดงออกทางอารมณ์ภายนอกของบุคคล รวมถึงการแสดงออกทางสีหน้า ภาษากายและโทนเสียง
• อารมณ์: สิ่งนี้อธิบายถึงสภาวะอารมณ์โดยรวมของบุคคลเช่นภาวะซึมเศร้าความวิตกกังวลหรือความรู้สึกสบายใจ
• ความไม่มั่นคงทางอารมณ์: คำนี้อธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในอารมณ์โดยอารมณ์เปลี่ยนแปลงบ่อยครั้งและคาดเดาไม่ได้

บันทึกความคืบหน้าจะทรงพลังยิ่งขึ้นเมื่อเชื่อมโยงสถานะอารมณ์และพฤติกรรมของผู้ป่วยกับสถานการณ์หรือการแทรกแซงที่เฉพาะเจาะจงตัวอย่างเฉพาะของสิ่งเหล่านี้ ได้แก่:

• แสดงอาการน้ำตาและความรู้สึกสิ้นหวัง หลังจากการอภิปรายเกี่ยวกับการสูญเสียเมื่อเร็ว ๆ นี้
• แสดงให้เห็นถึงการโฟกัสและความเข้มข้นที่ดีขึ้นหลังจากเริ่มการปรับยา

5.รายละเอียดประสิทธิภาพของกลไกการรับมือกัน

บันทึกความคืบหน้าสามารถติดตามการเดินทางของผู้ป่วยด้วยกลไกการรับมือโดยใช้คำศัพท์เฉพาะ:

• การได้มาซึ่งทักษะ: คำนี้เน้นการเรียนรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับกลไกการรับมือที่เฉพาะเจาะจง เช่น เทคนิคการผ่อนคลายหรือการปรับโครงสร้างทางปัญญา
• การใช้ทักษะการรับมือกัน: สิ่งนี้อธิบายให้ผู้ป่วยใช้ทักษะการรับมือที่พวกเขาเรียนรู้ในสถานการณ์ในโลกแห่งความเป็นจริง
• ปรับปรุงการจัดการความเครียด: สิ่งนี้อธิบายความสามารถของผู้ป่วยในการจัดการระดับความเครียดได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นโดยใช้ทักษะการรับมือกัน

ตอนนี้เส้นทางสู่การเรียนรู้กลไกการรับมือนั้นไม่ราบรื่นเสมอไปบันทึกความคืบหน้าสามารถจับอุปสรรคและการปรับเปลี่ยนเหล่านี้:

• ความยากลำบากในการใช้ทักษะ: สิ่งนี้อธิบายถึงผู้ป่วยที่ดิ้นรนเพื่อใช้ทักษะการรับมือในสถานการณ์เฉพาะ
• การระบุทริกเกอร์: คำนี้เน้นให้ผู้ป่วยตระหนักถึงสถานการณ์ที่กระตุ้นอารมณ์เชิงลบ
• การปรับเทคนิค: สิ่งนี้อธิบายถึงการปรับแต่งกลไกการรับมือเพื่อให้เหมาะกับความต้องการของผู้ป่วยได้ดีขึ้น

6.ความก้าวหน้าในทักษะและความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล

หมายเหตุเหล่านี้ยังสามารถบันทึกการเดินทางของผู้ป่วยสู่ประสิทธิภาพระหว่างบุคคลที่ดีขึ้นโดยใช้คำศัพท์เฉพาะ:

• เพิ่มความกล้าแสดงออก: สิ่งนี้อธิบายถึงความสามารถของผู้ป่วยในการแสดงความต้องการและความปรารถนาของตนอย่างมั่นใจและเคารพ
• ปรับปรุงทักษะการสื่อสาร: คำนี้เน้นการพัฒนาการสื่อสารที่ชัดเจนและมีประสิทธิภาพของผู้ป่วยทั้งทางวาจาและไม่ใช้คำพูด
• ลดความขัดแย้ง: คำนี้อธิบายถึงผู้ป่วยที่ประสบกับข้อโต้แย้งหรือความขัดแย้งน้อยลงในความสัมพันธ์
• เสริมสร้างระบบสนับสนุนทางสังคม: สิ่งนี้อธิบายถึงผู้ป่วยที่พัฒนาและรักษาความสัมพันธ์ที่แข็งแรงและสนับสนุน

7.ข้อสังเกตเกี่ยวกับการรับรู้ตนเองและการปฏิบัติต่อความเห็นอกเห็นใจตนเอง

บันทึกความคืบหน้าไม่เพียง แต่ทำหน้าที่บันทึกสภาพของผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังช่วยจับภาพการรับรู้ตนเองที่พัฒนาขึ้นและความพยายามในการเห็นอกเห็นใจตนเองด้วยสิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่ดิ้นรนกับปัญหาความนับถือตนเองและภาพลักษณ์ของตนเอง

• เพิ่มการตระหนักในตนเอง: สิ่งนี้อธิบายถึงความเข้าใจที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วยเกี่ยวกับความคิด อารมณ์ และพฤติกรรมของพวกเขา
• ลดการพูดด้วยตนเองเชิงลบ: คำนี้เน้นความคิดเชิงวิพากษ์วิจารณ์ตนเองและความลบภายในที่ลดลง
• การใช้แนวทางปฏิบัติในการเห็นอกเห็นอกเห็นใจตนเอง: สิ่งนี้อธิบายถึงผู้ป่วยที่มีส่วนร่วมในการออกกำลังกายหรือเทคนิคเพื่อปลูกฝังความเห็นอกเห็นใจในตนเอง เช่น การทำสมาธิสติ หรือการบันทึกความกตัญญู
• เพิ่มการยอมรับตนเอง: คำนี้เน้นความสามารถที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วยในการยอมรับข้อบกพร่องและความไม่สมบูรณ์โดยไม่ต้องตัดสินอย่างรุนแรง

8.การวัดวัตถุประสงค์ของความสำเร็จในการบำบัด

แม้ว่าการบันทึกอาการและการแทรกแซงมีความสำคัญ แต่การรวมเข้าด้วยกัน ข้อมูลวัตถุประสงค์ และ ความเห็นทางคลินิก วาดภาพที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้นสิ่งนี้ช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถติดตามความคืบหน้าของผู้ป่วยผ่านประสบการณ์ที่รายงานด้วยตนเอง มาตรการเชิงปริมาณ และการสังเกตเชิงลึก

• การประเมินมาตรฐาน: นี่คือแบบสอบถามหรือการทดสอบที่ออกแบบมาเพื่อวัดอาการหรือการทำงานที่เฉพาะเจาะจง เช่น เครื่องชั่งภาวะซึมเศร้าหรือสินค้าคงคลังความวิตกกังวล
• มาตรการทางสรีรวิทยา: ในบางกรณี ข้อมูลทางสรีรวิทยา เช่น อัตราการเต้นของหัวใจหรือความดันโลหิตสามารถตรวจสอบเพื่อติดตามผลกระทบของการบำบัดต่อระดับความเครียดหรือความวิตกกังวล
• การสังเกตพฤติกรรม: การบันทึกการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่สังเกตได้เช่นการโต้ตอบทางสังคมที่เพิ่มขึ้นหรือรูปแบบการนอนหลับที่ดีขึ้นให้ข้อมูลวัตถุประสงค์ที่มีค่า
• การตรวจสถานะจิต: การประเมินมาตรฐานนี้จะประเมินรูปลักษณ์อารมณ์กระบวนการคิดและสภาพจิตโดยรวมของผู้ป่วย

บันทึกความคืบหน้าสามารถเน้นว่าองค์ประกอบเหล่านี้ทำงานร่วมกันอย่างไรเพื่อแสดงให้เห็นถึงความคืบหน้าของผู้ป่วยตัวอย่างเช่น:

• คะแนนระดับภาวะซึมเศร้าแบบมาตรฐานแสดงให้เห็นว่าลดลงอย่างสม่ำเสมอในช่วงเดือนที่ผ่านมา สอดคล้องกับการปรับปรุงอารมณ์และระดับพลังงานของผู้ป่วยที่รายงาน
• หลังจากใช้เทคนิคการบำบัดทางพฤติกรรมผู้ป่วยจะลดพฤติกรรมที่รบกวนในห้องเรียนที่ครูสังเกตเห็นได้อย่างมาก

9.ผลการแทรกแซงการรักษ

บันทึกความคืบหน้ายังสามารถให้รายละเอียดการแทรกแซงที่ใช้เพื่อให้แน่ใจว่ามีการสื่อสารและความร่วมมือที่ชัดเจน:

• แนวทางปฏิบัติในการสติ: สิ่งนี้อธิบายการรวมแบบฝึกหัดเช่นการทำสมาธิหรือการหายใจเพื่อปลูกฝังการตระหนักถึงช่วงเวลาปัจจุบันและการควบคุมอารมณ์
• การปรับโครงสร้างทางปัญญา: การแทรกแซงนี้ช่วยให้ผู้ป่วยระบุและท้าทายรูปแบบความคิดเชิงลบ โดยแทนที่ด้วยรูปแบบที่สมจริงและปรับตัวได้มากขึ้น
• การฝึกทักษะการแก้ปัญหา: สิ่งนี้ช่วยให้ผู้ป่วยมีกลยุทธ์ในการทำลายปัญหาที่ซับซ้อนระบุวิธีแก้ปัญหาและการตัดสินใจที่มีประสิทธิภาพ

10.วางแผนสำหรับเซสชันในอนาคต

ส่วนสุดท้ายนี้สำรวจคำศัพท์ทางคลินิกเพื่อจัดทำเอกสารอย่างมี ทิศทางอนาคตทำให้มั่นใจถึงความต่อเนื่องของการดูแลและเป้าหมายที่ชัดเจนสำหรับเซสชันที่กำลังจะมาถึง

• การฝึกทักษะ: สิ่งนี้อธิบายการระบุทักษะเฉพาะที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องพัฒนา เช่น การฝึกอบรมการสื่อสารหรือเทคนิคการผ่อนคลาย
• การบำบัดอย่างต่อเนื่อง: คำนี้เน้นถึงความจำเป็นในการบำบัดอย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมความคืบหน้าและจัดการกับความท้าทายที่เกิดขึ้นใหม่
• การปรับสูตรยา: จัดทำเอกสารการเปลี่ยนแปลงที่วางแผนไว้ในปริมาณหรือชนิดของยาของผู้ป่วย เพื่อให้แน่ใจว่ามีการสื่อสารอย่างชัดเจนกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกคนที่เกี่ยวข้อง

แผนการรักษาที่มีประสิทธิภาพต้องการเป้าหมายที่ชัดเจนบันทึกความคืบหน้าสามารถใช้ ชาญฉลาด กรอบเพื่อสร้างวัตถุประสงค์ที่วัดได้และบรรลุได้:

• เฉพาะ: เป้าหมายควรชัดเจนและกำหนดไว้อย่างดีโดยกำหนดเป้าหมายถึงพฤติกรรมหรืออาการที่เฉพาะเจาะจง
• วัดได้: เป้าหมายควรวัดได้เพื่อติดตามความคืบหน้าโดยใช้การประเมินมาตรฐานหรือการปรับปรุงที่รายงานด้วยตนเอง
• บรรลุเป้าหมาย: เป้าหมายควรเป็นจริงและบรรลุได้ภายในกรอบเวลาที่กำหนด
• ที่เกี่ยวข้อง: เป้าหมายควรเชื่อมโยงโดยตรงกับแผนการรักษาโดยรวมของผู้ป่วยและแก้ไขข้อกังวลที่นำเสนอ
• กำหนดเวลา: เป้าหมายควรมีกรอบเวลาเฉพาะสำหรับความสำเร็จ ส่งเสริมความรับผิดชอบและการติดตามความคืบหน้า

วิธีการเขียนบันทึกความคืบหน้าในการบำบัด

การจัดทำเอกสารการเดินทางของลูกค้าในการบำบัดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการรักษาและการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพการรวมคำศัพท์ด้านสุขภาพจิตที่เหมาะสมสำหรับเอกสารสามารถยกระดับให้เป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพสำหรับการติดตามความคืบหน้าของลูกค้าและแจ้งการแทรกแซงในอนาคตหมายเหตุเหล่านี้ยังสามารถทำหน้าที่เป็นเอกสารทางกฎหมายและเป็นข้อกำหนดของ บริษัท ประกันภัย

ที่นี่เราได้สัมผัสกับแง่มุมสำคัญของการเขียนบันทึกความคืบหน้าด้านสุขภาพจิต โดยจัดเตรียมคำศัพท์และโครงสร้างให้คุณสร้างเอกสารที่ชัดเจน ให้ข้อมูล และลึกซึ้ง

เมื่อสร้างบันทึกของลูกค้า สิ่งสำคัญคือต้องใช้ภาษาทางคลินิกที่แม่นยำซึ่งสื่อถึงการนำเสนอ อาการ และการตอบสนองต่อการรักษาอย่างแม่นยำคำและวลีทางคลินิกที่ควรพิจารณา ได้แก่:

• ปัญหาสุขภาพจิต/ความผิดปกติ (เช่น ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า)
• การทำงานของความรู้ความเข้าใจ (เช่น การปรับโครงสร้างทางปัญญา การฝึกทักษะการแก้ปัญหา)
• ข้อมูลอัตนัยและวัตถุประสงค์ (เช่น รายงานตนเองของลูกค้า การสังเกตของนักบำบัด)
• ทักษะการรับมือกัน (เช่น การปฏิบัติต่อความเห็นอกเห็นใจตนเอง การออกกำลังกายสติ)
• คำอธิบายอาการ (เช่น ความคิดฆ่าตัวตาย การระบุตัวกระตุ้น)

บันทึกความคืบหน้ากับบันทึกการบำบัด

ในขณะที่ทั้งสอง หมายเหตุการบำบัด และ บันทึกความคืบหน้า จัดทำเอกสารด้านของเซสชันการบำบัดซึ่งมีวัตถุประสงค์ที่แตกต่างกัน

ในทางกลับกันบันทึกความคืบหน้ามุ่งเน้นไปที่ภาพที่ใหญ่ขึ้นโดยทั่วไปแล้วจะกระชับมากขึ้นและแบ่งปันกับทีมดูแลสุขภาพที่กว้างขึ้น โดยให้ ความเข้าใจที่ครอบคลุม เกี่ยวกับสภาพของลูกค้า แผนการรักษา และความคืบหน้าเมื่อเวลาผ่านไปซึ่งแตกต่างจากบันทึกความคืบหน้า บันทึกการบำบัดมักจะเป็นส่วนตัวและรวบรวมรายละเอียดของเซสชันเอง รวมถึงการนำเสนอของลูกค้า การแทรกแซงในเซสชัน และการตอบสนองของลูกค้า

เมื่อเขียนบันทึกทางคลินิกอาจเป็นประโยชน์ที่จะมีคู่มือที่ดีที่สุดสำหรับคุณในการเขียนบันทึกความคืบหน้าที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น

5 เทมเพลตและรูปแบบที่เป็นประโยชน์สำหรับบันทึกความคืบหน้าด้านสุขภาพจิต

บันทึกความคืบหน้าที่มีประสิทธิภาพเป็นกระดูกสันหลังของการรักษาที่ประสบความสำเร็จพวกเขาจัดทำเอกสารการเดินทางของลูกค้า แจ้งการตัดสินใจในการรักษา ส่งเสริมการสื่อสารกับทีมดูแลสุขภาพ และสนับสนุนกระบวนการบำบัดของพวกเขาอย่างไรก็ตามการสร้างบันทึกที่ชัดเจนและให้ข้อมูลอาจรู้สึกท้าทายได้คู่มือนี้สำรวจ 5 เทมเพลตและรูปแบบที่เป็นประโยชน์ เพื่อให้คุณมีโครงสร้างและ คำทางคลินิก จำเป็นต้องเขียนอย่างมีประสิทธิภาพ บันทึกความคืบหน้าด้านสุขภาพจิต.

1.หมายเหตุ SOAP

รูปแบบบันทึกอัตนัย วัตถุประสงค์ การประเมิน แผน (SOAP) ใช้กันอย่างแพร่หลายในสถานพยาบาลต่าง ๆ รวมถึงสุขภาพจิตรูปแบบนี้ให้แนวทางที่มีโครงสร้างในการจัดทำเอกสารเซสชันการบำบัด:

• อัตนัย: ส่วนนี้รวบรวมมุมมองของลูกค้าเกี่ยวกับสภาพสุขภาพจิตของพวกเขา รวมถึงอาการ ความกังวล และสภาวะอารมณ์ที่รายงาน
• วัตถุประสงค์: ส่วนนี้จัดเก็บข้อมูลวัตถุประสงค์ เช่น สัญญาณสำคัญ คะแนนการทดสอบมาตรฐาน หรือการสังเกตพฤติกรรม
• การประเมินผล: ส่วนนี้รวมข้อมูลส่วนตัวและวัตถุประสงค์เพื่อให้บรรลุความประทับใจทางคลินิกเกี่ยวกับสภาพและความคืบหน้าของลูกค้า
• แผน: ส่วนนี้สรุปแผนการรักษาของผู้ป่วย รวมถึงเทคนิคการรักษาที่เฉพาะเจาะจง เช่น การแทรกแซงพฤติกรรมทางปัญญาหรือแนวทางปฏิบัติในการสติ ระบบยา (ถ้ามี) และเซสชันในอนาคตที่จำเป็นเพื่อให้บรรลุเป้าหมายการรักษา

เดอะ รูปแบบบันทึก SOAP ให้โครงสร้างที่ชัดเจนสำหรับการจัดระเบียบข้อมูลทำให้เป็นทางเลือกที่ดีสำหรับผู้เริ่มต้นหรือเมื่อจัดการกับกรณีที่ซับซ้อน

2.หมายเหตุ BIRP

รูปแบบพฤติกรรม การแทรกแซง การตอบสนอง แผน (BIRP) มักใช้ในการตั้งค่าสุขภาพพฤติกรรมมุ่งเน้นไปที่การจัดทำเอกสารพฤติกรรมเฉพาะการแทรกแซงที่ใช้การตอบสนองของลูกค้าและแผนในอนาคต:

• พื้นหลัง: ภาพรวมโดยย่อของสภาพและประวัติการรักษาของลูกค้า
• การแทรกแซง: สรุปของการแทรกแซงการรักษาที่ใช้ในเซสชัน
• การตอบกลับ: คำอธิบายความคืบหน้าของลูกค้าและการตอบสนองต่อการแทรกแซง
• แผน: โครงร่างที่กระชับของขั้นตอนต่อไปรวมถึงการปรับเปลี่ยนแผนการรักษา

เดอะ รูปแบบ BIRP เป็นประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับการบำบัดแบบกลุ่มหรือการอัปเดตความคืบหน้าสำหรับ บริษัท ประกันภัย

3.หมายเหตุ DAP

รูปแบบ Data, Assessment, Plan (DAP) เข้าใกล้เอกสารบันทึกความคืบหน้าอย่างกระชับ หมายเหตุ DAP จัดลำดับความสำคัญของข้อมูลสำคัญในขณะที่รักษาความชัดเจน

• ข้อมูล: ข้อมูลที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับสถานะปัจจุบันของลูกค้า รวมถึงรายงานส่วนตัวและการสังเกตเชิงวัตถุประสงค์
• การประเมินผล: การวิเคราะห์ความคืบหน้าความท้าทายและความประทับใจทางคลินิกของลูกค้า
• แผน: การแทรกแซงการรักษา เป้าหมาย และแผนสำหรับเซสชันถัดไปหรือการติดตาม

4.หมายเหตุ GIRP

รูปแบบทักทายการแทรกแซงตอบสนองแผน (GIRP) มีประโยชน์สำหรับการจัดทำเอกสารการบำบัดแบบกลุ่ม หมายเหตุ GIRP ตรวจสอบการสื่อสารที่ชัดเจนและติดตามความคืบหน้าภายในการตั้งค่ากลุ่ม:

• คำทักทาย: แนะนำสั้น ๆ และเช็คอินกับสมาชิกกลุ่ม
• การแทรกแซง: คำอธิบายของการแทรกแซงการรักษาหรือกิจกรรมที่ดำเนินการในระหว่างเซสชันกลุ่ม
• การตอบกลับ: การตอบสนอง ปฏิกิริยา และความคืบหน้าของสมาชิกกลุ่มในระหว่างเซสชัน
• แผน: แผนสำหรับเซสชันกลุ่มในอนาคตหรือการติดตามรายบุคคล

5.บันทึกการเล่าเรื่อง

แม้ว่ารูปแบบที่มีโครงสร้างอาจเป็นประโยชน์ แต่ผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพจิตบางคนชอบใช้บันทึกความคืบหน้าเรื่องเล่าเรื่องบันทึกเหล่านี้ให้รายละเอียดและอธิบายเพิ่มเติมเกี่ยวกับเซสชันการบำบัด รวมถึงการนำเสนอของลูกค้า การแทรกแซงที่ใช้ การตอบสนอง และแผนสำหรับเซสชันในอนาคตบันทึกการบรรยายอาจมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับกรณีที่ซับซ้อนหรือเมื่อบันทึกเหตุการณ์สำคัญหรือความก้าวหน้า