สุดยอดคู่มือหมายเหตุทางคลินิก

วหมวกเป็นบันทึกทางคลินิกหรือไม่?

หมายเหตุทางคลินิกมีความสำคัญในสถานพยาบาลโดยให้เอกสารการเยี่ยมชมผู้ป่วยที่ถูกต้องและครอบคลุมผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพต้องจัดทำเอกสารการเผชิญแต่ละครั้งรวบรวมข้อมูลส่วนตัวและวัตถุประสงค์ผลการตรวจร่างกายสัญญาณสำคัญ และคำแนะนำในการติดตาม

บันทึกทางคลินิก รวมถึงบันทึกความคืบหน้า บันทึก SOAP และแผนการรักษา แตกต่างกันไปตามสภาพของผู้ป่วยและประวัติทางการแพทย์การเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่ดีขึ้น

คู่มือนี้จะช่วยให้คุณเชี่ยวชาญเอกสารทางคลินิกปรับปรุงความสามารถของคุณในการสร้างบันทึกทางคลินิกที่ถูกต้องซึ่งให้บริการผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย

ใครเขียนบันทึกทางคลินิก

ในฐานะผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพคุณต้องเขียนบันทึกทางคลินิกเป็นส่วนหนึ่งของเอกสารที่ครอบคลุมหมายเหตุทางคลินิกไม่ได้จำกัดเฉพาะสาขาหรือสถานการณ์เฉพาะ เป็นสิ่งจำเป็นในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพผู้เชี่ยวชาญที่ต้องมีส่วนร่วมในการเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพ ได้แก่:

• ผู้ปฏิบัติงานทั่วไป
• พยาบาล
• นักจิตวิทยา
• จิตแพทย์
• นักกายภาพบำบัด
• ที่ปรึกษา
• นักบำบัดสุขภาพจิต
• นักอาชีวบำบัด
• หมอไคโรแพรคเตอร์
• นักจิตบำบัด
• นักกายภาพบำบัด
• พนักงานดูแลผู้สูงอายุ
• นักโภชนาการ

ไม่ว่าจะจัดทำเอกสารประวัติทางการแพทย์หรือสุขภาพจิตของผู้ป่วยหรือการตอบสนองต่อการรักษาผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าทุกรายละเอียดจะถูกบันทึกอย่างถูกต้องซึ่งรวมถึงการค้นพบเชิงวัตถุประสงค์เช่นความดันโลหิตสัญญาณสำคัญผลการทดสอบและข้อมูลที่รวบรวมระหว่างการปรึกษา

เอกสารทางคลินิกเป็นเอกสารทางกฎหมายที่สำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพสูงช่วยสร้างบันทึกทางคลินิกที่ครอบคลุมซึ่งรวบรวมสภาพของผู้ป่วยแผนการรักษาและคำแนะนำในการติดตามในสถานประกอบการดูแลสุขภาพที่ทันสมัย เอกสารนี้อาจมีอยู่ทั้งในบันทึกกระดาษและรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ ทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องได้ด้วยการรักษาบันทึกความคืบหน้าอย่างละเอียดและบันทึกทางคลินิกที่ครอบคลุมผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมีส่วนช่วยให้ผู้ป่วยดีขึ้น

เหตุใดบันทึกทางคลินิกจึงสำคัญ

การทำความเข้าใจถึงความสำคัญของการเขียนบันทึกทางคลินิกเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพเพื่อให้แน่ใจว่ามีเอกสารที่ครอบคลุมและปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยนี่คือเหตุผลที่บันทึกทางคลินิกมีความสำคัญ:

1. ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย

หมายเหตุทางคลินิกทำหน้าที่เป็นกระดูกสันหลังของการดูแลผู้ป่วยโดยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วยประวัติทางการแพทย์และแผนการรักษาในระหว่างการเดินทางของผู้ป่วยผ่านระบบการดูแลสุขภาพพวกเขาอาจพบกับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพหลายคนการเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีข้อมูลส่วนตัวและวัตถุประสงค์ผลการตรวจร่างกายและผลการทดสอบวินิจฉัยช่วยให้มั่นใจได้ว่าผู้ให้บริการทุกคนได้รับแจ้งและสามารถตัดสินใจในการรักษาที่ดีที่สุดบันทึกทางคลินิกที่ถูกต้องและละเอียดนำไปสู่การดูแลที่ดีขึ้นและผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ดีขึ้น

2. การคุ้มครองทางกฎหมายและความรับผิดชอบ

หมายเหตุทางคลินิกไม่เพียง แต่เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงเอกสารทางกฎหมายด้วยภายใต้แนวทาง HIPAA จำเป็นต้องมีเอกสารที่ครอบคลุมเพื่อปกป้องผู้ป่วยและผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพในกรณีที่มีการดำเนินคดีผิดหมายเหตุทางคลินิกของผู้ป่วย รวมถึงบันทึก SOAP และบันทึกความคืบหน้า สามารถแสดงให้เห็นว่าการตัดสินใจทางคลินิกนั้นมีจริยธรรมและสมเหตุสมผลการจัดทำเอกสารการร้องเรียนหัวหน้าอย่างเหมาะสม การเจ็บป่วยปัจจุบัน การตรวจร่างกาย และคำแนะนำในการติดตามผลจะช่วยรักษาความโปร่งใสและความรับผิดชอบในกระบวนการรักษา

3. อำนวยความสะดวกในการชำระเงินทางการเงิน

หมายเหตุทางคลินิกที่ถูกต้องเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับสุขภาพทางการเงินของการปฏิบัติทางการแพทย์บริษัท ประกันภัยอาศัยเอกสารภายในบันทึกทางคลินิกเพื่อตรวจสอบการอ้างสิทธิ์ทางการแพทย์เมื่อผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพมั่นใจว่ารวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมดตั้งแต่ผลการทดสอบวินิจฉัยไปจนถึงคำแนะนำในการติดตาม โอกาสในการยอมรับข้อเรียกร้องจะเพิ่มขึ้นความแม่นยำนี้ช่วยลดความล่าช้าในการชดเชยซึ่งมีความสำคัญเนื่องจากอัตราการปฏิเสธและการปฏิเสธการเรียกร้องในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพ

4. สนับสนุนประสิทธิภาพการบริหาร

การสร้างและจัดเก็บบันทึกทางคลินิกอย่างมีประสิทธิภาพเป็นส่วนสำคัญของความรับผิดชอบในการบริหารของผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพการจดบันทึกที่เหมาะสมไม่ว่าจะเป็นบันทึกกระดาษหรือระบบอิเล็กทรอนิกส์เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับเอกสารที่ครอบคลุมการปฏิบัติตามแนวทาง HIPAA และตรวจสอบให้แน่ใจว่าสามารถเข้าถึงและจัดระเบียบบันทึกจะช่วยให้การดำเนินงานมีความคล่องตัว ทำให้การดึงข้อมูลผู้ป่วยได้ง่ายขึ้นเมื่อจำเป็น

การเขียนบันทึกทางคลินิกเป็นประเด็นสำคัญของบทบาทของผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย รับประกันการคุ้มครองทางกฎหมาย การชดเชยเงินทางการเงิน และรักษาประสิทธิภาพในการบริหารโดยทำความเข้าใจถึงความสำคัญของเอกสารทางคลินิกที่ถูกต้องและครอบคลุมการลงทุนเวลาในการสร้างบันทึกทางคลินิกคุณภาพสูงเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยและผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ

สิ่งที่ต้องจัดทำเอกสาร

ในการเขียนบันทึกทางคลินิกจำเป็นต้องมีเอกสารสำหรับการพบป่วยทุกคนเพื่อให้แน่ใจว่าเอกสารที่ครอบคลุมและการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพสูงนี่คือสถานการณ์สำคัญที่ต้องจัดทำเอกสาร:

• การนัดหมาย: ผู้ป่วยทุกคนที่พบระหว่างการนัดหมายควรได้รับการจัดทำเอกสาร รวมถึงการร้องเรียนหัวหน้าผลการตรวจร่างกายการค้นพบวัตถุประสงค์และการตอบสนองของแพทย์การเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพช่วยให้มั่นใจได้ว่าข้อมูลผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดและผลการทดสอบการวินิจฉัยจะถูกบันทึกทันที
• การสนทนาทางโทรศัพท์: การสนทนาทางโทรศัพท์ใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสภาพของผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นกับผู้ป่วย คนที่คุณรัก หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น จะต้องได้รับการจัดทำเอกสารบันทึกเหล่านี้ควรรวบรวมประเด็นหลักของการสนทนาและการตัดสินใจที่เกี่ยวข้องใด ๆ
• ให้คำปรึกษากลุ่ม: เมื่อหลายฝ่ายมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยเช่นในการประชุมครอบครัวหรือกรณีที่ซับซ้อน การจัดทำเอกสารว่าใครมีอยู่และประเด็นสำคัญที่กล่าวถึงเป็นสิ่งสำคัญสิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในสภาพแวดล้อมเช่นบันทึกสุขภาพจิตและจิตบำบัด
• ขั้นตอน: ขั้นตอนทางการแพทย์ทุกขั้นตอนต้องใช้เอกสารอย่างละเอียดโดยเริ่มจากความยินยอมของผู้ป่วยรายละเอียดขั้นตอนเองและสังเกตภาวะแทรกซ้อนหรือการตอบสนองของผู้ป่วย
• ข้อผิดพลาด: ความโปร่งใสเป็นสิ่งสำคัญในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพจัดทำเอกสารข้อผิดพลาดใด ๆ รวมถึงลักษณะของข้อผิดพลาดและขั้นตอนที่ดำเนินการเพื่อแก้ไขเป็นส่วนหนึ่งของบันทึกทางการแพทย์

บันทึกทางคลินิกมีความสำคัญต่อระบบการดูแลสุขภาพเพื่อให้แน่ใจว่าทุกแง่มุมของสภาพและการดูแลของผู้ป่วยได้รับการบันทึกอย่างถูกต้องหากคุณมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการบันทึกการโต้ตอบคุณควรผิดพลาดในด้านความระมัดระวังและรวมไว้ในบันทึกทางการแพทย์ของผู้ป่วย

หมายเหตุทางคลินิกควรรวมอะไรบ้าง

ตอนนี้เราได้ครอบคลุมพื้นฐานของบันทึกทางคลินิกแล้ว เรามาดูองค์ประกอบที่สำคัญที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพทุกคนควรพิจารณาเมื่อเขียนแม้ว่าเนื้อหาอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยและการตั้งค่าการดูแลสุขภาพ แต่องค์ประกอบบางอย่างเป็นสากลสำหรับเอกสารที่แม่นยำและครอบคลุม

องค์ประกอบหลักของบันทึกทางคลินิก

1.ข้อมูลพื้นฐาน: บันทึกทางคลินิกทุกครั้งต้องเริ่มต้นด้วยวันที่ เวลา และลายเซ็นของผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพนอกจากนี้ควรรวมถึงชื่อของผู้ป่วยบุคคลใด ๆ ที่มีอยู่ในระหว่างที่ผู้ป่วยพบและความสัมพันธ์กับผู้ป่วย

2.รายละเอียดการเผชิญหน้าผู้ป่วย: จัดทำเอกสารการร้องเรียนหัวหน้าการเจ็บป่วยในปัจจุบัน และประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องส่วนนี้ควรรวมถึงข้อมูลส่วนตัวและวัตถุประสงค์เช่นผลการตรวจร่างกายสัญญาณสำคัญ และผลการทดสอบวินิจฉัยการเขียนบันทึกทางคลินิกที่ถูกต้องจำเป็นต้องบันทึกประสบการณ์ส่วนตัวของผู้ป่วยและการค้นพบวัตถุประสงค์ของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ

3.การประเมินและแผน: หมายเหตุทางคลินิกในทางปฏิบัติจะรวมถึงการประเมินการสังเคราะห์ข้อมูลอัตนัยและวัตถุประสงค์ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยหรือการประเมินสภาพของผู้ป่วยแผนควรสรุปกลยุทธ์การรักษารวมถึงการเปลี่ยนแปลงใด ๆ ต่อการรักษาในปัจจุบัน คำแนะนำในการติดตาม และการกำหนดการนัดหมายในอนาคต

รูปแบบบันทึกทางคลินิกทั่วไป

1.หมายเหตุ SOAP: หมายเหตุ SOAP เป็นรูปแบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในเอกสารทางคลินิกพวกเขาจัดระเบียบข้อมูลออกเป็นสี่ประเภท ได้แก่ อัตนัย (บัญชีของผู้ป่วย) วัตถุประสงค์ (การตรวจร่างกายและผลการทดสอบ) การประเมิน (การประเมินสภาพของผู้ป่วย) และแผน (การรักษาและการติดตาม)

2.หมายเหตุ DAP: หมายเหตุ DAP ลดความซับซ้อนของรูปแบบ SOAP โดยการรวมข้อมูลส่วนตัวและวัตถุประสงค์ลงในส่วน “ข้อมูล” เดียวตามด้วยการประเมินและวางแผน ทำให้เป็นตัวเลือกที่รวดเร็วขึ้นสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพที่วุ่นวาย

3.หมายเหตุ BIRP: หมายเหตุ BIRP มุ่งเน้นไปที่พฤติกรรม การแทรกแซง การตอบสนอง และการวางแผน ทำให้มีประโยชน์อย่างยิ่งในด้านสุขภาพจิตและจิตบำบัดรูปแบบนี้เน้นพฤติกรรมของผู้ป่วยและประสิทธิภาพของกลยุทธ์การรักษา

ผลกระทบของบันทึกทางคลินิกที่ดีต่อประสบการณ์ของผู้ป่วย

การเขียนบันทึกทางคลินิกที่ดีมีความสำคัญต่อการเพิ่มประสบการณ์ของผู้ป่วยนี่คือวิธีการเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพเป็นประโยชน์โดยตรงต่อการดูแลผู้ป่วยและผลลัพธ์:

1. ปรับปรุงการเข้าถึงผู้ป่วย

ผู้ป่วยมีสิทธิ์ตามกฎหมายในการเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์ของตนรวมถึงบันทึกทางคลินิกการจัดเก็บบันทึกทางคลินิกในรูปแบบที่เข้าถึงได้ง่าย เช่น พอร์ทัลผู้ป่วย ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถดูรายละเอียดการนัดหมาย แผนการรักษา และประวัติทางการแพทย์

เมื่อผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบันทึกทางคลินิกได้ พวกเขามีแนวโน้มที่จะยึดมั่นในยาและเข้าร่วมในการดูแลเชิงป้องกัน ซึ่งนำไปสู่ผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ดีขึ้น

2. ความชัดเจนและความโปร่งใส

หมายเหตุทางคลินิกมักมีคำศัพท์ทางการแพทย์ที่ผู้ป่วยเฉลี่ยต่อสู้ที่จะเข้าใจการเขียนบันทึกทางคลินิกในภาษาที่ชัดเจนและเรียบง่ายทำให้สามารถเข้าถึงได้และโปร่งใสมากขึ้น

เมื่อผู้ป่วยสามารถเข้าใจบันทึกทางคลินิกของตนได้ พวกเขาจะพร้อมที่จะมีส่วนร่วมในการรักษาที่ดีขึ้นเพื่อปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยโดยรวม

3. การสื่อสารและความไว้วางใจที่เพิ่มขึ้น

เอกสารที่ชัดเจนและครอบคลุมช่วยสร้างความไว้วางใจระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเมื่อผู้ป่วยเข้าใจบันทึกทางการแพทย์ของพวกเขา พวกเขามีแนวโน้มที่จะสร้างความกังวลและรู้สึกสบายใจในการพูดคุยเกี่ยวกับสภาพของพวกเขา

การเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพซึ่งรวมถึงข้อมูลส่วนตัวและวัตถุประสงค์ผลการตรวจร่างกายและการร้องเรียนหลักของผู้ป่วยนำไปสู่ความพึงพอใจและความมั่นใจของผู้ป่วยในการดูแลที่สูงขึ้น

บันทึกทางคลินิกที่ดีเป็นมากกว่าแค่บันทึก เป็นเครื่องมือที่สำคัญในการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยและผลลัพธ์ด้วยการเขียนบันทึกทางคลินิกที่เข้าถึงได้ชัดเจนและครอบคลุม ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพสามารถปรับปรุงประสบการณ์ของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ นำไปสู่การมีส่วนร่วม ความพึงพอใจ และความไว้วางใจในระบบการดูแลสุขภาพที่ดีขึ้น

อะไรนำไปสู่บันทึกทางคลินิกที่ไม่ดี

หมายเหตุทางคลินิกที่ไม่ดีอาจส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วยแม้ว่าจะไม่ได้ตั้งใจก็ตามนี่คือปัจจัยทั่วไปที่นำไปสู่การจดบันทึกทางคลินิกที่ไม่ดี:

ขาดการรับรู้

หากผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพไม่เข้าใจถึงความสำคัญของบันทึกทางคลินิกอย่างเต็มที่ พวกเขาอาจไม่จัดลำดับความสำคัญในการสร้างเอกสารที่แม่นยำและครอบคลุมเป็นสิ่งสำคัญสำหรับนักเรียนและแพทย์ฝึกฝนที่จะได้รับการฝึกอบรมอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความสำคัญและแนวทางของการเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพ

ข้อ จำกัด เวลา

ตารางเวลาที่ยุ่งของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมักนำไปสู่การจดบันทึกอย่างเร่งด่วนหรือล่าช้าแม้ว่าการเขียนบันทึกทางคลินิกทันทีหลังจากพบผู้ป่วยนั้นเหมาะอย่างยิ่ง แต่ก็ไม่สามารถทำได้เสมอไปการจัดสรรเวลาเฉพาะสำหรับการเขียนและทบทวนบันทึกเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าบันทึกนั้นละเอียดและถูกต้อง

นิสัยที่ฝังตัว

นิสัยที่ยาวนานเช่นคำศัพท์ทางการแพทย์ที่มากเกินไปอาจส่งผลให้เกิดบันทึกที่ไม่ชัดเจนและไม่สามารถเข้าถึงได้ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพต้องปรับการเขียนบันทึกทางคลินิกให้เป็นมิตรกับผู้ป่วยมากขึ้น เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลนั้นเข้าใจได้และเป็นประโยชน์สำหรับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกคน

การเขียนบันทึกทางคลินิกที่ดีต้องใช้การรับรู้ เวลา และความเต็มใจที่จะทำลายนิสัยเก่า ๆด้วยการจัดการกับปัจจัยเหล่านี้ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถปรับปรุงคุณภาพของเอกสารทางคลินิกได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อทั้งตัวเองและผู้ป่วย

หมายเหตุทางคลินิกและการปฏิบัติตาม

การปฏิบัติตามข้อกำหนดเป็นประเด็นสำคัญของเอกสารทางคลินิกในการดูแลสุขภาพกฎระเบียบเช่น HIPAA (พระราชบัญญัติการพกพาและความรับผิดชอบประกันสุขภาพ) กำหนดแนวทางเฉพาะที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพต้องปฏิบัติตามเมื่อสร้าง จัดเก็บ และแบ่งปันบันทึกทางคลินิกของผู้ป่วย

การปฏิบัติตามข้อกำหนด HIPAA และหมายเหตุทางคลินิก

HIPAA ควบคุมวิธีที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจัดการกับข้อมูลสุขภาพที่มีการป้องกัน (PHI) ซึ่งรวมถึงหมายเหตุทางคลินิกเพื่อให้แน่ใจว่าเอกสารที่ถูกต้องและครอบคลุมผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะต้องปฏิบัติตามแนวทางที่จำเป็นเหล่านี้:

• ที่เก็บข้อมูลที่ปลอดภัย: บันทึกทางคลินิกของผู้ป่วยจะต้องถูกเก็บไว้อย่างปลอดภัยโดยการเข้าถึงจำกัด เฉพาะบุคลากรที่ได้รับอนุญาตควรมีโปรโตคอลเพื่อลดความเสียหายเพิ่มเติมในกรณีที่เกิดการละเมิด
• การแบ่งปันที่เหมาะสม: ต้องแชร์บันทึกทางคลินิกผ่านแพลตฟอร์มที่ปลอดภัยและเข้ารหัสการส่งข้อมูลผู้ป่วยผ่านอีเมลหรือข้อความที่ไม่ได้เข้ารหัสอาจส่งผลให้เกิดการละเมิด HIPAA อย่างรุนแรง
• ข้อตกลงร่วมทางธุรกิจ (BaaS): การปฏิบัติทางการแพทย์จะต้องมี BaaS เมื่อใช้ซอฟต์แวร์หรือบริการภายนอกเพื่อจัดการข้อมูลผู้ป่วยเพื่อให้แน่ใจว่ามีการปฏิบัติตาม
• การกำจัดอย่างปลอดภัย: ต้องกำจัดบันทึกทางคลินิกและบันทึกผู้ป่วยเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลถูกทำลายอย่างย้อนกลับไม่ได้ ไม่ว่าจะเป็นบันทึกกระดาษหรือไฟล์ดิจิทัล

การละเมิด HIPAA ทั่วไปและวิธีหลีกเลี่ยง

เพื่อรักษาการปฏิบัติตามข้อกำหนด ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพควรตระหนักถึงการละเมิด HIPAA ทั่วไป และดำเนินการตามขั้นตอนเพื่อหลีกเลี่ยง:

• ขาดการฝึกอบรม: การฝึกอบรมการปฏิบัติตามข้อกำหนดอย่างสม่ำเสมอช่วยให้ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพได้รับทราบเกี่ยวกับกฎระเบียบในปัจจุบัน ลดความเสี่ยงของการละเมิด
• มาตรการรักษาความปลอดภัยไม่เพียงพอ: ใช้โปรโตคอลความปลอดภัยที่แข็งแกร่งสำหรับข้อมูลผู้ป่วยทางกายภาพและดิจิทัล และดำเนินการตรวจสอบเป็นประจำเพื่อระบุช่องโหว่ที่อาจเกิดขึ้น
• นิสัยในการจัดทำเอกสารที่ไม่ดี: เพื่อป้องกันข้อผิดพลาดหรือการละเลย ตรวจสอบให้แน่ใจว่าบันทึกทางคลินิกนั้นถูกต้อง ครอบคลุม และเขียนทันทีหลังจากพบผู้ป่วย

ซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิก

เมื่อเทคโนโลยีก้าวหน้าและมีการนำไปใช้ในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพมากขึ้นเรากำลังเห็นการพัฒนาซอฟต์แวร์ที่ออกแบบมาเพื่อช่วยในงานเฉพาะ รวมถึงบันทึกทางคลินิกแม้ว่าเราจะเข้าใจว่าการรวมระบบใหม่อาจเป็นเรื่องน่ากลัว แต่เราเชื่อว่าประโยชน์ที่นำเสนอโดยซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกควรได้รับการยอมรับ โดยไม่คำนึงถึงสาขาการดูแลสุขภาพของคุณ

มีการพัฒนาซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกประเภทต่างๆ และสิ่งที่เหมาะกับธุรกิจของคุณอาจแตกต่างจากสิ่งที่เหมาะกับธุรกิจอื่นรูปแบบที่ง่ายที่สุดของซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกเป็นแพลตฟอร์มอิเล็กทรอนิกส์สำหรับผู้ปฏิบัติงานในการสร้างและจัดเก็บบันทึกทางคลินิกบ่อยครั้งที่ระบบเหล่านี้ถูกรวมเข้ากับคุณสมบัติที่ออกแบบมาเพื่อช่วยกระบวนการจัดทำเอกสาร รวมถึงเทมเพลตบันทึกและที่เก็บข้อมูลบนคลาวด์

ในปัจจุบันรูปแบบเทคโนโลยีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดที่ใช้ในการสร้างและจัดเก็บบันทึกทางคลินิกเรียกว่า บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (อืม)ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ความนิยมของระบบ EHR เพิ่มขึ้นอย่างทวีคูณ และปัจจุบันยังหายากที่จะหาแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ที่ไม่ใช้ EHRในระดับพื้นฐานที่สุด EHR เป็นระบบที่ออกแบบมาเพื่อปรับปรุงกระบวนการจัดทำเอกสารด้วยความสามารถเพิ่มเติมในการรักษาความปลอดภัยและจัดเก็บข้อมูลนี้อย่างไรก็ตาม EHR ได้รับการพัฒนาเพื่อให้มีส่วนร่วมในกระบวนการดูแลสุขภาพมากขึ้นและสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ

โดยปกติระบบเหล่านี้จะให้ผู้ปฏิบัติงานมีวิธีการออนไลน์ในการสร้างบันทึกทางคลินิกเมื่อเขียนแล้วจะเก็บไว้ในฐานข้อมูลซึ่งผู้ใช้ที่ได้รับอนุญาตสามารถเข้าถึงและแชร์ได้ตลอดเวลาEHR ที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดใช้เทคโนโลยีบนคลาวด์ซึ่งหมายความว่าข้อมูลจะถูกจัดเก็บผ่านเซิร์ฟเวอร์ระยะไกลและสามารถเข้าถึงได้จากทุกที่ทุกเวลาหนึ่งในประโยชน์ที่สำคัญที่สุดของการใช้ eHR บนคลาวด์คือการอำนวยความสะดวกในการสื่อสารของผู้ให้บริการที่มีประสิทธิภาพเราได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ว่าบันทึกทางคลินิกสามารถแบ่งปันและมักจะแบ่งปันระหว่างผู้ดูแลของผู้ป่วยเพื่อให้แน่ใจว่าทุกคนได้รับการแจ้งเกี่ยวกับความคืบหน้าในการรักษา

น่าเสียดายที่มีหลายกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาหรือยาที่เป็นอันตรายเนื่องจากการสื่อสารผิดระหว่างผู้ให้บริการการกำหนดวิธีการลดความเสี่ยงของการจัดการระหว่างผู้ให้บริการที่ไม่ดีเป็นสิ่งสำคัญสูงสุดของอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพและนี่คือที่ที่ EHR เข้ามาการวิจัยเกี่ยวกับผลกระทบของ EHR พบซ้ำแล้วซ้ำแล้วซ้ำแล้วว่าช่วยปรับปรุงการสื่อสาร ผลลัพธ์ของผู้ป่วย และผลผลิตทั่วไปของที่ทำงาน

ประโยชน์ของซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิก

ซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกมีข้อดีมากมายสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพและผู้ป่วย ทำให้เป็นเครื่องมือที่ได้รับความนิยมมากขึ้นในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพ

• ประสิทธิภาพเวลา: ซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกช่วยปรับปรุงกระบวนการจัดทำเอกสาร ช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถเขียนบันทึกทางคลินิกได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำประสิทธิภาพนี้ช่วยเพิ่มเวลาให้กับงานที่สำคัญอื่น ๆ โดยไม่กระทบต่อคุณภาพของเอกสารที่ครอบคลุม
• ปรับปรุงองค์กร: การจัดเก็บบันทึกทางคลินิกอย่างปลอดภัยและเข้าถึงได้อย่างรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพและความต่อเนื่องของการดูแลตัวเลือกการจัดเก็บข้อมูลบนคลาวด์ช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ได้รับอนุญาตสามารถเข้าถึงและแบ่งปันบันทึกผู้ป่วย รวมถึงบันทึก SOAP ผลการตรวจร่างกายและแผนการรักษาได้จากทุกที่ เพื่อให้มั่นใจได้ว่าการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพสูง
• เอกสารและการเรียกเก็บเงินที่ถูกต้อง: ซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกช่วยให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพมั่นใจได้ว่าข้อมูลผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เช่น การค้นพบเชิงวัตถุประสงค์และคำแนะนำในการติดตามผลจะถูกบันทึกอย่างถูกต้องความแม่นยำนี้รองรับกระบวนการเรียกเก็บเงินที่ราบรื่นยิ่งขึ้น ลดความเสี่ยงของการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ และอำนวยความสะดวกในการตัดสินใจในการรักษาและผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ดีขึ้น
• การจัดการข้อมูลที่ดีขึ้น: ซอฟต์แวร์รวมและจัดระเบียบข้อมูลผู้ป่วย ช่วยให้สามารถเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์และการอัปเดตแผนภูมิความสามารถนี้รองรับการเขียนบันทึกทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพ ปรับปรุงเอกสารประวัติสุขภาพจิต และเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยโดยให้ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพด้วยข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการตัดสินใจในการรักษาอย่างมีข้อมูล

สิ่งที่ควรมองหาในซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิก

แม้ว่าคุณสมบัติเฉพาะของซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกของคุณจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับขนาดของธุรกิจ ลูกค้า และบริการที่นำเสนอ แต่มีฟังก์ชันสากลบางประการที่ควรพิจารณา:

• ความสามารถในการจัดเก็บ: พื้นที่เก็บข้อมูลที่จำเป็นขึ้นอยู่กับปริมาณข้อมูลของฝ่ายปฏิบัติของคุณขอแนะนำให้เลือกใช้พื้นที่เก็บข้อมูลไม่ จำกัด เนื่องจากมีความสามารถในการปรับขนาดและศักยภาพในการเติบโตมากขึ้นสำหรับการฝึกฝนของคุณ
• คำสั่งทางการแพทย์: มองหาซอฟต์แวร์ที่มีคุณสมบัติการกำหนดทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานและประหยัดเวลาการสั่งทำได้เร็วกว่าการพิมพ์และสามารถลดข้อผิดพลาดในบันทึกทางคลินิกได้
• บูรณาการกับคุณสมบัติอื่น ๆ: พิจารณาซอฟต์แวร์ที่มีคุณสมบัติ เช่น การจัดตารางนัดหมาย การเรียกเก็บเงินและการเข้ารหัสทางการแพทย์ การประชุมทางวิดีโอ และพอร์ทัลผู้ป่วยระบบแบบบูรณาการช่วยเพิ่มความคล่องตัวให้กับงานการดูแลระบบ ช่วยให้เวิร์กโฟลว์แบบครบวงจรและเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัย
• การปฏิบัติตาม HIPAA: ตรวจสอบให้แน่ใจว่าซอฟต์แวร์ที่คุณเลือกเป็นไปตามมาตรฐาน HIPAAนอกจากนี้ การเข้าทำข้อตกลงร่วมทางธุรกิจ (BAA) เป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าทุกฝ่ายปฏิบัติตามข้อบังคับการปฏิบัติตาม

การปฏิบัติตามซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิก

สิ่งสำคัญคือต้องทำความเข้าใจกฎระเบียบเฉพาะที่มีผลต่อซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกแม้ว่าผู้ขายส่วนใหญ่จะอ้างว่ามีการปฏิบัติตาม HIPAA แต่การวิจัยนโยบายความเป็นส่วนตัวของพวกเขาเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาเป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด

ข้อมูลออนไลน์ใด ๆ อยู่ภายใต้ EPHI (ข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองทางอิเล็กทรอนิกส์) ภายใต้กฎความปลอดภัยของ HIPAAกฎนี้กำหนดให้มาตรการป้องกันสามประการต้องปกป้อง EPHI:

• มาตรการป้องกันการบริหาร รวมถึงการวิเคราะห์ความเสี่ยงอย่างสม่ำเสมอ การประเมินความเป็นไปได้ของการละเมิดข้อมูลหรือการแฮ็ก และการใช้มาตรการเพื่อลดความเสี่ยงเหล่านี้
• การป้องกันทางกายภาพ: สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการรักษาความปลอดภัยตำแหน่งทางกายภาพของเซิร์ฟเวอร์โดยใช้ระบบเตือนภัยและการปกป้องอุปกรณ์เช่นคอมพิวเตอร์โทรศัพท์และแท็บเล็ตจากการเข้าถึงโดยไม่ได้รับอนุญาต
• การป้องกันทางเทคนิค: ซึ่งรวมถึงการควบคุมการเข้าถึง เส้นทางการตรวจสอบ การควบคุมความสมบูรณ์และการเข้ารหัสระดับสูงเพื่อปกป้องข้อมูลระหว่างการส่ง

เมื่อเลือกผู้ขายสำหรับซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิก คุณต้องทำข้อตกลงร่วมทางธุรกิจ (BAA)BAA รับประกันว่าหน่วยงานที่ครอบคลุมและผู้ร่วมธุรกิจมีความรับผิดชอบในการปกป้อง EPHI ซึ่งมีความสำคัญต่อการรักษาการปฏิบัติตาม HIPAA

เคล็ดลับในการเขียนบันทึกทางคลินิกที่ดีขึ้น

พิจารณาแนวทางวิชาชีพต่อไปนี้เพื่อให้แน่ใจว่าบันทึกทางคลินิกของคุณมีประสิทธิภาพมากที่สุดแม้ว่าความชอบและนิสัยของแต่ละบุคคลอาจแตกต่างกันไป แต่การมุ่งเน้นไปที่พื้นที่สำคัญเหล่านี้จะช่วยเพิ่มคุณภาพและความถูกต้องของเอกสารของคุณ

1. เวลา: ระยะเวลาในการเขียนบันทึกทางคลินิกของคุณมีความสำคัญต่อความถูกต้องแนะนำให้เขียนบันทึกทันทีหลังจากพบผู้ป่วยแทนที่จะเป็นระหว่างเซสชันเพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนและให้แน่ใจว่าโฟกัสการชะลอการเขียนโน้ตเพิ่มความเสี่ยงในการลืมรายละเอียดที่สำคัญและอาจนำไปสู่การสะสมของเอกสารที่ยังไม่เสร็จ

1. ความละเอียดถี่ถ้วน: ความรอบคอบเป็นสิ่งสำคัญเมื่อเขียนบันทึกความคืบหน้าสรุปการปลดปล่อยหรือเอกสารทางคลินิกประเภทอื่น ๆทุกหมายเหตุควรครอบคลุมรวมถึงข้อมูลผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดแผนการรักษาและการสังเกตทางคลินิกการรีบผ่านเอกสารอาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดและการสื่อสารผิดพลาดทำให้การดูแลผู้ป่วยแย่ลง
2. ความกระชับ: แม้ว่าความรอบคอบเป็นสิ่งสำคัญ แต่ความกระชับก็เช่นกันตรวจสอบให้แน่ใจว่าบันทึกของคุณชัดเจนและกระชับ หลีกเลี่ยงการทำซ้ำที่ไม่จำเป็นหรือภาษาที่คลุมเครือการเขียนบันทึกทางคลินิกในทางปฏิบัติจะทำให้เอกสารโดยละเอียดมีความสั้น ๆ เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลนั้นครอบคลุมและเข้าใจง่าย
3. การเข้าถึงผู้ป่วย: การอำนวยความสะดวกให้ผู้ป่วยเข้าถึงบันทึกทางคลินิกมีความสำคัญมากขึ้นในการดูแลสุขภาพที่ทันสมัยการใช้บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) และพอร์ทัลผู้ป่วยช่วยให้ผู้ป่วยสามารถดูบันทึกทางการแพทย์ แผนการรักษา และข้อมูลการนัดหมายได้อย่างง่ายดายสิ่งนี้ไม่เพียง แต่ช่วยเพิ่มการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย แต่ยังช่วยเพิ่มความต่อเนื่องของการดูแลอีกด้วย
4. ความสามารถในการอ่านได้: หมายเหตุทางคลินิกจะต้องอ่านได้เพื่อให้มีประสิทธิภาพหากการเขียนด้วยลายมือก่อให้เกิดความท้าทายแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้วิธีการเอกสารอิเล็กทรอนิกส์การใช้ระบบ EHR หรือซอฟต์แวร์บันทึกทางคลินิกช่วยเพิ่มการจัดระเบียบ ความสามารถในการอ่านได้ และการเข้าถึงบันทึกย่อของคุณ เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลเหล่านี้จะเป็นประโยชน์สำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย
   

แนวโน้มที่มีผลต่อบันทึกทางคลินิก

กระบวนการเขียนและจัดเก็บบันทึกทางคลินิกมีการพัฒนาอย่างรวดเร็วเนื่องจากความก้าวหน้าในเทคโนโลยีการดูแลสุขภาพแนวโน้มที่สำคัญอย่างหนึ่งคือการใช้ระบบอิเล็กทรอนิกส์ที่เพิ่มขึ้นสำหรับเอกสารโดยเน้นที่ความเข้ากันได้บนมือถือที่เพิ่มขึ้น

แนวทางปฏิบัติด้านการดูแลสุขภาพกำลังใช้แอพสุขภาพบนมือถือที่อนุญาตให้แพทย์สามารถทำเอกสารให้สมบูรณ์ได้ในขณะเดินทาง รวมถึงบันทึกความคืบหน้า การตรวจร่างกาย และผลการทดสอบการวินิจฉัยแอพเหล่านี้ยังช่วยเพิ่มการเข้าถึงของผู้ป่วยโดยอนุญาตให้บุคคลดูบันทึกทางการแพทย์ ติดตามสุขภาพของพวกเขา และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการรักษาอย่างกระตือรือร้นมากขึ้นการเปลี่ยนแปลงนี้สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพสูงโดยอำนวยความสะดวกในการจัดทำเอกสารที่ถูกต้องและการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพภายในสถานพยาบาล

แนวโน้มที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือแรงผลักดันให้ผู้ป่วยเข้าถึงบันทึกทางคลินิกแม้ว่าแนวทางของ HIPAA จะกำหนดให้ผู้ป่วยเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์ของพวกเขา แต่ผู้ป่วยจำนวนมากยังคงต้องเผชิญกับความท้าทายในการรับข้อมูลเพื่อแก้ไขปัญหานี้ ระบบการดูแลสุขภาพกำลังใช้พอร์ทัลผู้ป่วยมากขึ้นซึ่งให้การเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องได้อย่างง่ายดาย เช่น การค้นพบอัตนัยและวัตถุประสงค์ คำแนะนำในการติดตาม และผลการทดสอบ

พอร์ทัลเหล่านี้ยังช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจสุขภาพของตนได้ดีขึ้นโดยลดคำศัพท์ทางการแพทย์และเสนอใบเสนอราคาโดยตรงจากการพบผู้ป่วยความโปร่งใสนี้ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถจัดการสุขภาพของตนและเพิ่มคุณภาพการดูแลโดยรวมในอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพ

ความคิดสุดท้าย

หมายเหตุทางคลินิกเป็นส่วนพื้นฐานของการปฏิบัติทางการแพทย์ซึ่งครอบคลุมภารกิจสำคัญมากมายการทำความเข้าใจถึงความสำคัญของเอกสารที่แม่นยำและครอบคลุมเป็นสิ่งสำคัญในการให้การดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพสูงเราหวังว่าคู่มือนี้จะช่วยเพิ่มความมั่นใจของคุณในการเขียนบันทึกและการเก็บบันทึกทางคลินิกในฐานะคำแนะนำสุดท้าย เราขอแนะนำให้คุณใช้ประโยชน์จากเทคโนโลยีการดูแลสุขภาพเพื่อปรับปรุงกระบวนการจัดทำเอกสารของคุณเครื่องมือเหล่านี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อปรับปรุงประสิทธิภาพการทำงาน องค์กร การสื่อสาร การตัดสินใจในการรักษา และผลลัพธ์ของผู้ป่วยการยอมรับความก้าวหน้าเหล่านี้สามารถปรับปรุงการฝึกฝนของคุณได้อย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับโซลูชันที่ครอบคลุม ลองใช้ Carepatron — แอพหมายเหตุทางคลินิก ออกแบบมาเพื่อตอบสนองความต้องการด้านเอกสารทั้งหมดของคุณ