Guía definitiva de notas clínicas

‍Introducción a las notas clínicas: ¿qué son?

Cuando las personas piensan en la industria de la salud, por lo general piensan directamente en la prestación de atención a los pacientes. Y si bien este es sin duda un aspecto esencial de la asistencia sanitaria, entre bastidores se producen muchos otros procesos que son igual de importantes, como notas clínicas.

Los profesionales de la salud están legalmente obligados a documentar sus encuentros con los pacientes. Hay un refrán común que dice: «Si no se graba, entonces no sucedió». Cada interacción, conversación y consulta entre el médico y el paciente debe tener un registro en papel, para proteger a ambas partes.

Comprender la función de las notas clínicas y cómo crear una documentación eficaz y coherente puede resultar difícil, pero es por eso que estamos aquí para ayudarlo. Hemos investigado un poco y hemos creado una guía exhaustiva que cubre todos los aspectos básicos: qué son las notas clínicas, por qué son importantes, cómo redactarlas y qué software (si lo hay) debe utilizar. Si alguno de estos temas le interesa, le recomendamos que siga leyendo: ¡nunca se sabe lo que puede aprender!

Para empezar, ¿qué son exactamente las notas clínicas?

Básicamente, las notas clínicas son una forma obligatoria de documentación que describe un encuentro con un paciente. Hay muchos tipos diferentes de notas clínicas, incluidas las notas de progreso, las notas de psicoterapia, las evaluaciones, los planes de tratamiento y los documentos de alta.

El contenido de las notas clínicas variará según una variedad de factores diferentes, incluido el campo de la atención médica en el que trabaje, los servicios que ofrece y las necesidades de su paciente. Dicho esto, no cabe duda de que hay aspectos de importancia universal relacionados con las notas clínicas, y estos son los que abordaremos en esta guía.

Independientemente del tipo de atención médica en el que trabaje, o de si es un estudiante o un profesional experimentado, siempre hay margen de mejora cuando se trata de escribir notas clínicas. En esta guía, cubriremos toda la información esencial relacionada con la redacción de estas notas, de modo que, una vez que hayas terminado de leerlas, ¡estarás bien encaminado para convertirte en un experto!

¿Quién escribe las notas clínicas?

Quizás se pregunte si está obligado a escribir notas clínicas, y la respuesta breve a esto es: si es un profesional de la salud, entonces sí, debe mantener documentación clínica. Uno de los mayores conceptos erróneos sobre la redacción de notas clínicas es la creencia de que solo son necesarias para campos específicos o en situaciones específicas. Por el contrario, las notas clínicas están redactadas por una amplia gama de profesionales de diferentes campos, que incluyen:

1. Médicos generalistas
2. Enfermería
3. Psicología
4. Psiquiatría
5. Fisioterapia
6. Consejería
7. Terapia de salud mental
8. Terapia ocupacional
9. Quiropráctico
10. Psicoterapia
11. Fisioterapia
12. Cuidado de ancianos
13. Nutrición

Como puede ver, las notas clínicas se aplican a prácticamente todas las áreas de la atención médica. Si atiende, trata o consulta a pacientes, debe documentar estas situaciones.

¿Por qué son importantes las notas clínicas?

Creemos que para que los profesionales mejoren su documentación clínica, inicialmente es importante entender por qué es necesaria la mejora. Por eso, antes de profundizar en qué es exactamente lo que debe incluir en sus notas clínicas, analizaremos qué papel desempeñan en el campo de la salud y por qué son exactamente tan importantes.

Para empezar, las notas clínicas se escriben en gran medida para mejorar la calidad de la atención de los pacientes. Durante la experiencia de un paciente en el sistema de salud, existe una alta probabilidad de que reciba tratamiento por parte de proveedores de una variedad de departamentos e instalaciones. Por lo tanto, todos los cuidadores principales deben tener acceso a la documentación pertinente para estar plenamente informados y poder tomar las decisiones de tratamiento correctas. Las notas clínicas desempeñan un papel fundamental en este proceso, ya que los proveedores pueden consultar la documentación para asegurarse de que tienen toda la información relevante y actualizada. La elaboración de buenas notas clínicas aumenta la probabilidad de obtener una atención más eficaz y mejores resultados de tratamiento, lo que pone de relieve su mérito y valor en el ámbito de la salud.

Diferentes normas y reglamentos dictan la forma en que los profesionales de la salud deben documentar sus encuentros con los pacientes y, en la mayoría de los casos, las notas clínicas son un requisito legal. En el caso de una demanda por mala praxis, se pueden utilizar para determinar si las decisiones clínicas del médico fueron éticas y razonables. Por lo tanto, no solo pueden usarse para proteger al médico, sino que también mejoran la transparencia del proceso de tratamiento y, por lo tanto, protegen al paciente.

La última razón por la que las notas clínicas son tan importantes está relacionada con el reembolso financiero del consultorio sanitario. Como seguramente sabrá, el proceso de facturación médica es extremadamente complicado y también puede llevar mucho tiempo. En la actualidad, la industria de la salud está experimentando las tasas más altas de la historia de rechazos y denegaciones de reclamaciones, lo que significa que las empresas tienen que esperar mucho tiempo antes de recibir el pago. Para contrarrestar esto, los profesionales deben elaborar notas clínicas precisas. Con frecuencia, las compañías de seguros utilizan estos registros para confirmar los procedimientos documentados en las reclamaciones médicas. Si toda la información es correcta, el proceso de recepción del reembolso se simplifica significativamente.

Las notas clínicas tienen un papel que desempeñar en una amplia gama de diferentes procesos de atención médica. Dedicar tiempo y esfuerzo a crear los registros más eficaces posibles no solo beneficiará a sus pacientes, sino que también le brindará una forma de protección y garantizará que reciba su pago con prontitud.

A menudo, el aspecto administrativo del trabajo como profesional de la salud es pasado por alto por el aspecto clínico, pero este es un error que puede tener graves consecuencias. Como ya sabe, perfeccionar las notas clínicas resultará ventajoso tanto para los profesionales como para los pacientes y es una tarea en la que vale la pena invertir tiempo.

¿Qué hay que documentar?

En nuestra introducción, mencionamos brevemente que se requieren notas clínicas después de cada interacción con un paciente, pero ¿qué significa eso exactamente?

Prácticamente cada vez que un profesional se comunica con un paciente, debe documentar el encuentro. Si tiene dudas sobre si escribir o no una nota, siempre es mejor actuar con cautela. Las interacciones con los pacientes pueden ocurrir en una variedad de situaciones diferentes, y hemos compilado una lista de algunos de los encuentros más comunes que requieren documentación:

Cita: Quizás lo más obvio es que cualquier cita entre un médico y un paciente debe documentarse. Por lo general, las citas se documentan mediante una plantilla de notas (de la que proporcionaremos ejemplos en breve). Las notas de las citas deben documentar el problema o la inquietud planteados por el paciente y la respuesta del médico al tratamiento. Si bien las citas son probablemente la cita más sencilla de documentar con el paciente, también pueden ser las más arduas y algunos médicos se demoran en escribirlas. Si bien esto es comprensible, especialmente para los profesionales ocupados, las notas clínicas deben escribirse lo antes posible después de la cita para garantizar que la información relevante aún esté fresca en sus mentes.

Conversación telefónica: Mantener un registro de las conversaciones telefónicas es un aspecto de la documentación que a menudo se pasa por alto. Después de una llamada telefónica, los profesionales deben anotar la inquietud o el problema que se planteó, o los puntos principales de la conversación. Además, las conversaciones telefónicas con cualquier persona involucrada en el cuidado de un paciente deben documentarse, incluidos el propio paciente, un ser querido, otro cuidador u otros profesionales médicos.

Consulta grupal: Cuando un paciente recibe cuidados más complejos, o si su paciente es un niño, es muy probable que tenga reuniones grupales o familiares para hablar sobre el tratamiento. Estas reuniones deben estar debidamente documentadas, incluyendo quiénes están presentes (pacientes, familiares, trabajadores sociales) y los principales temas que se plantearon. Al documentar una conversación, es una buena práctica usar comillas para indicar quién dijo qué.

Procedimiento: Como era de esperar, todos los procedimientos médicos requieren documentación. Las notas de un procedimiento deben comenzar con el momento en que el paciente dio su consentimiento e incluir detalles sobre el proceso específico y si surgió alguna complicación o problema.

Errores: Por último, aunque los profesionales siempre deben esforzarse al máximo para evitarlos, es inevitable cometer errores. En lugar de pasarlos por alto o tratar de fingir que no ha pasado nada, debes registrar cuál fue el error, cuándo ocurrió y qué hiciste para rectificarlo. La transparencia es cada vez más importante en la industria de la salud, y documentar los errores o errores de juicio es una forma eficaz de mejorar la confianza entre los pacientes y los profesionales.

Como puede ver, las notas clínicas son necesarias para una amplia gama de situaciones. Si no está seguro de si debe o no documentar una interacción con un paciente, es una buena idea actuar con cautela y escribirla de todos modos. Recuerda: si no está documentado, ¡no ocurrió!

¿Qué deben incluir las notas clínicas?

Ahora hemos abordado lo básico: qué son las notas clínicas, quién las escribe y por qué son importantes, es hora de pasar a su contenido. Ya dijimos anteriormente que la documentación clínica es obligatoria en todos los campos de la atención médica, pero la información específica que se incluye en los registros variará en función de diversos factores. Si bien esto es definitivamente cierto, todavía hay ciertos datos que deben incluirse independientemente del campo de la atención médica en el que se especialice.

Conceptos básicos de las notas clínicas:

• Fecha, hora y firma: Cada nota clínica debe incluir la fecha y hora de la interacción y la firma del médico. Si bien esto parece obvio, le sorprendería saber cuántos profesionales se olvidan de incluir estos detalles.
• Nombres: Además del nombre del médico y la relación con el paciente, la nota clínica también debe incluir el nombre del paciente y de cualquier otra persona presente durante el encuentro (por ejemplo, si se trataba de una reunión familiar).
• El tema del encuentro: Este es el aspecto de una nota clínica que variará más, pero podría incluir los síntomas, el diagnóstico, las alergias, los medicamentos y los resultados de las pruebas. Tenga en cuenta que si se incluye un diagnóstico, es importante indicar los códigos ICD-10 pertinentes para fines de facturación.
• Intervención: Esta es básicamente la respuesta a los síntomas o preocupaciones del paciente, incluido el plan de tratamiento actual y cualquier cambio propuesto en la intervención.
  

Este es solo un resumen muy breve del tipo de información que se incluye en una nota clínica, pero debería darle una idea aproximada de lo que se requiere. Una de las mejores maneras de asegurarse de haber incluido toda la información relevante es mediante el uso de plantillas de notas clínicas. Estas han sido desarrolladas por profesionales de la salud para ayudar a mejorar la coherencia, precisión y eficacia de la documentación. Hay bastantes plantillas entre las que puede elegir y, si bien utilizan diferentes formatos, suelen cubrir información similar.

Notas sobre SOAP

Notas sobre SOAP son definitivamente la plantilla más utilizada por los profesionales de la salud de todos los campos diferentes. Separan la información relevante en cuatro categorías, cada una relacionada con un aspecto diferente del encuentro con un paciente.

Subjetivo: Esta sección se centra en la experiencia subjetiva del paciente con respecto a sus síntomas y en cómo estos han afectado a su vida diaria. Esto puede incluir comentarios sobre cuándo comenzaron los síntomas, si han empeorado y qué impacto han tenido. Por lo general, el médico utilizará citas directas del paciente en esta sección para ilustrar sus preocupaciones.

Objetivo: La sección objetiva de una nota de SOAP incluye datos objetivos y fácticos relacionados con los síntomas del paciente. Esto puede incluir radiografías, tomografías, resultados de pruebas, mediciones y signos vitales.

Evaluación: La sección de evaluación tiene como objetivo combinar la información proporcionada en los componentes subjetivo y objetivo y llegar a una conclusión sobre los síntomas del paciente. Esto puede implicar incluir un posible diagnóstico, cualquier mejora observada y comentar el éxito de la intervención actual.

Planear: Por último, la nota SOAP concluye con una sección del plan en la que se describen los objetivos específicos a corto y largo plazo diseñados para el paciente. El médico también debe indicar si el plan de tratamiento ha sufrido algún ajuste y cuándo el paciente debe tener su próxima cita o sesión.

Notas de DAP

El Estructura DAP es bastante similar al formato SOAP, excepto que separa el contenido en tres secciones en lugar de cuatro. A menudo, los profesionales muy ocupados o aquellos que tienen poco tiempo libre optan por utilizar el formato DAP, ya que normalmente se considera que es más sencillo.

Datos: La sección de datos es como una combinación de las secciones subjetiva y objetiva de una nota SOAP. Inicialmente, debe describir los síntomas experimentados por el paciente y cómo estos han afectado a su vida diaria, utilizando citas directas como apoyo. También suele incluir la opinión subjetiva del médico sobre cómo se presenta el paciente, con comentarios sobre su comportamiento, apariencia y estado de ánimo. Si bien las notas clínicas suelen incluir algún tipo de opinión del médico, es esencial que sea profesional y que pueda estar respaldada por algún tipo de evidencia.

Evaluación: Esta sección se centra en la opinión profesional del médico sobre los síntomas y la afección que presenta el paciente. Puede incluir una declaración sobre la forma en que el paciente ha respondido a la medicación o al tratamiento, y sobre si su afección ha empeorado o mejorado. El médico también puede incluir un diagnóstico determinado o probable.

Planear: Por último, la nota del DAP concluye con un plan relativo a los próximos pasos del tratamiento del paciente. Esto puede incluir cualquier cambio en el plan de tratamiento actual, la introducción de una nueva intervención, la medicación y la fecha de la próxima cita.

Notas BIRP

BIRP es la plantilla final de notas clínicas que trataremos en esta guía y, al igual que las notas de SOAP, separa la información en cuatro categorías. Si bien el contenido de las notas del BIRP es similar al de una nota de SOAP, organizan la información de una manera diferente a la que algunos profesionales consideran preferible.

Comportamiento: La primera sección de una nota del BIRP se centra en el comportamiento del paciente y en los síntomas que afirma haber experimentado. Además de incluir citas directas del paciente, la sección sobre el comportamiento suele incorporar las opiniones (profesionales) del médico. Estas observaciones subjetivas deben basarse en el estado de ánimo, los comportamientos y la apariencia del paciente y deben basarse en pruebas que las respalden. Al incluir opiniones, el profesional no debe usar lenguaje crítico ni frases que tengan connotaciones negativas.

Intervención: Esta sección se centra en la elaboración de un plan de tratamiento e intervención para el paciente, con énfasis en los objetivos específicos que el paciente puede alcanzar. El profesional también debe incluir los métodos de tratamiento que utilizó durante la sesión.

Respuesta: Esta sección se centra en la respuesta del paciente a las estrategias de tratamiento durante la sesión. El médico debe analizar si la intervención ha tenido éxito y el progreso del paciente en relación con sus síntomas.

Planear: Una vez más, la conclusión de la nota clínica debe incluir un plan detallado de los próximos pasos del tratamiento. Esto incluye la fecha y hora específicas de la próxima sesión y los objetivos que el paciente debe alcanzar entre las citas.

Si bien la estructura de formato de estas plantillas difiere, es bastante evidente que el contenido incluido en ellas es el mismo. Como mencionamos, las notas SOAP son la plantilla más utilizada por los profesionales de la salud, pero es posible que una estructura diferente funcione mejor para usted. No existe una plantilla adecuada para cada profesión de la salud, pero te recomendamos que utilices la misma. Si utiliza la misma plantilla para todas sus notas clínicas, esto no solo le facilitará mucho el proceso de redacción, sino que además se ha demostrado que una documentación coherente conduce a una comunicación más eficaz.

El impacto de las buenas notas clínicas en la experiencia del paciente

Ya hemos ofrecido una breve descripción del importante papel que desempeñan las notas clínicas en la industria de la salud, y ahora vamos a profundizar un poco más en los impactos específicos que una buena documentación tiene en la experiencia del paciente.

En el pasado, a muchos profesionales de la salud se les enseñó a centrarse específicamente en prestar sus servicios de la manera más eficiente posible. Si bien esto seguía requiriendo un tratamiento eficaz, muchas veces no se lograba incluir adecuadamente a los pacientes en el proceso de atención médica, lo que hacía que se sintieran más como números que como personas. Evidentemente, este tipo de atención planteaba muchos problemas problemáticos, y se ha producido un cambio significativo hacia una mayor inclusividad y transparencia. Hoy en día, a los profesionales se les enseña a equilibrar la producción de documentación clínica con una buena experiencia con el paciente; dos conceptos que están más interrelacionados que nunca.

El primer paso para mejorar la experiencia del paciente con buenas notas clínicas está relacionado con el acceso de los pacientes. Legalmente, se supone que los pacientes deben tener acceso a sus historias clínicas, pero este es un área que nunca se ha logrado adecuadamente. Para combatir esto, las organizaciones reguladoras de la salud están presionando a los proveedores para que guarden sus documentos para que puedan acceder a ellos con mayor facilidad. Una de las formas más eficaces de aumentar la accesibilidad es mediante la implementación de portales para pacientes, una plataforma única en la que un cliente puede iniciar sesión y ver sus citas, pagos e información médica. Aumentar el acceso a los registros y las notas clínicas puede aumentar la adherencia a la medicación y la tasa de éxito de las medidas preventivas

Una barrera adicional que impide a los pacientes interactuar con sus notas clínicas ha sido la forma en que están escritas. Aunque esto no es necesariamente culpa de los profesionales, ya que se limitan a escribir lo que saben, la mayoría de las notas clínicas están repletas de jerga médica que el paciente medio tendría dificultades para entender. Alejarse de este tipo de lenguaje y garantizar que las notas clínicas se puedan entender fácilmente aumentará la transparencia del proceso de tratamiento y permitirá a los pacientes participar más en su atención.

Si los profesionales se centran en hacer que sus notas sean más comprensibles y accesibles, las investigaciones sugieren que la experiencia general del paciente mejorará. Los pacientes no solo se involucrarán más en el cuidado de su propia salud, sino que la comunicación con los proveedores puede aumentar. Es fundamental que los pacientes se sientan cómodos planteando cualquier problema o inquietud a su proveedor, y establecer una relación segura y de confianza es la mejor manera de facilitarlo. Si bien no estamos diciendo que la redacción de buenas notas clínicas vaya a resolver todos los problemas del sector de la salud, se ha demostrado que una documentación eficaz mejora la satisfacción del paciente, el compromiso y la confianza en sus servicios.

¿Qué lleva a malas notas clínicas?

Esto parecerá una afirmación increíblemente obvia, pero mientras que las buenas notas clínicas conducen a buenos resultados, las malas notas clínicas hacen lo contrario. Es poco probable que un profesional de la salud escriba a propósito una documentación deficiente, pero cometer errores es una parte inevitable de cualquier actividad. La mejor manera de contrarrestar estos errores es ser consciente de los diferentes problemas que pueden contribuir a una mala toma de notas clínicas:

Falta de conciencia: Si los profesionales no conocen adecuadamente el papel que desempeñan las notas clínicas en el campo de la salud, es poco probable que se esfuercen por crear una buena documentación de manera consistente. Y si bien la ignorancia no es una excusa, es comprensible que los médicos se centren en las cosas que saben que son importantes. Por ello, es sumamente importante que a los estudiantes que se están preparando para convertirse en profesionales de la salud se les enseñe por qué tomar apuntes es un aspecto tan esencial del trabajo en el campo de la salud. Además, los programas de capacitación regulares deben implementarse en empresas de atención médica para garantizar que todos los miembros del personal estén informados sobre las pautas más recientes para la toma de notas clínicas.

Hora: El tiempo es quizás el factor que más influye de manera significativa en la mala toma de notas clínicas. La vida típica de un profesional de la salud es extremadamente ajetreada, llena de citas consecutivas y diversas tareas obligatorias. Aunque se recomienda que los profesionales escriban sus notas clínicas inmediatamente después de una sesión con un paciente, siendo realistas esto no siempre es posible. Sin embargo, dada la importancia de que las notas clínicas sean buenas, los profesionales deben centrarse en dedicar una cantidad determinada de tiempo por semana a escribir sus notas, asegurándose de que no se precipiten.

Hábitos: Muchos profesionales, especialmente los que han estado trabajando durante mucho tiempo, tienen hábitos que son difíciles de romper. Y aunque algunos hábitos son definitivamente buenos, otros pueden tener consecuencias negativas. Por ejemplo, hemos mencionado anteriormente que es cada vez más importante reducir la cantidad de jerga médica en las notas clínicas para que los pacientes puedan entenderlas mejor. Si bien no se trata precisamente de un cambio difícil, exige que los profesionales presten más atención al lenguaje que utilizan, lo que requiere un esfuerzo adicional. Trabajar para cambiar estos hábitos puede llevar algo de tiempo, pero dados los beneficios que se derivarán de las mejoras, es sin duda una tarea en la que vale la pena invertir.

Entendemos que, como profesional de la salud, no siempre tiene tiempo libre para asegurarse de que cada nota clínica sea perfecta. Dicho esto, la medida en que unas buenas notas te beneficiarán tanto a ti como a tus pacientes demuestra lo importante que es que intentes que sean lo más eficaces posible. La mayoría de los factores que contribuyen a un mantenimiento deficiente de los registros son totalmente evitables, y es responsabilidad del médico individual asegurarse de que estos errores se cometan lo menos posible.

Notas clínicas y cumplimiento

Al igual que en cualquier otra área de la atención médica, las notas clínicas se ven afectadas por el cumplimiento. El cumplimiento médico dicta las regulaciones y reglas específicas que los proveedores de atención médica deben cumplir para garantizar que brindan atención de manera legal y ética.

Básicamente, hay diferentes conjuntos de reglamentos publicados por instituciones locales, estatales y federales que todos los proveedores deben conocer. Mantenerse informado sobre cualquier cambio reciente en estas regulaciones puede resultar complicado, especialmente dado lo propenso que es que se actualicen. Sin embargo, como profesional de la salud, es su responsabilidad asegurarse de conocer las normas de cumplimiento actuales y cómo afectan a su trabajo. Si bien no es posible tratar aquí todo lo relacionado con el cumplimiento médico, abordaremos las políticas específicas que afectan a las notas clínicas.

HIPAA

Antes de empezar a analizar el cumplimiento de las notas clínicas, primero es necesario introducir la HIPAA. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico es un conjunto de leyes federales que dictan la forma en que los proveedores de atención médica deben gestionar la información de los pacientes. Como las notas clínicas contienen información médica protegida (PHI), hay reglas específicas que dictan cómo se pueden crear, compartir, almacenar y destruir.

La prioridad número uno de la HIPAA es proteger la privacidad de los pacientes, y esto se toma muy en serio. Por lo tanto, si se descubre que un proveedor o un consultorio sanitario infringen las normas de la HIPAA, las consecuencias pueden ser graves. Según el nivel al que pertenezca la infracción, un proveedor puede enfrentarse a multas de entre 100 y 100 000 dólares, perder su licencia o ir a la cárcel. Además, las infracciones de la HIPAA pueden provocar que los pacientes pierdan la confianza en sus proveedores y dañen considerablemente su reputación, cuya reconstrucción puede llevar años. Si bien estas consecuencias son definitivamente abrumadoras, evitarlas es bastante fácil siempre que te esfuerces por cumplir con las normas.

Una vez escritas las notas clínicas, la HIPAA dicta que deben almacenarse en un lugar seguro que cuente con medidas de seguridad. En el caso de que se produzca una infracción, los consultorios de atención médica deben contar con protocolos que puedan promulgarse de inmediato, con el objetivo de evitar cualquier daño mayor. Solo los usuarios autorizados deben poder acceder a las notas clínicas, y los pacientes deben dar su consentimiento si un profesional desea compartir o transferir registros confidenciales. Si bien estas políticas pueden parecer algo obvias, las infracciones de la HIPAA siguen siendo bastante comunes. La mayoría de los errores cometidos por los profesionales de la salud son accidentales, pero aun así deben evitarse a toda costa.

Para ayudarlo a comprender en qué debe centrarse al evaluar sus estrategias de cumplimiento, hemos compilado una lista de algunas de las infracciones más comunes de la HIPAA que afectan a la toma de notas clínicas:

Compartir información de forma no segura: Los proveedores deben usar una plataforma que cifre sus datos cuando comparten registros. Algunas de las infracciones más comunes de la HIPAA se producen cuando un proveedor adjunta las notas clínicas de un paciente a un correo electrónico o mensaje de texto y las comparte con otra persona. Estas plataformas no utilizan el cifrado y los datos corren un alto riesgo de ser pirateados o filtrados.

Proveedores externos: Vamos a explicar con más detalle el papel de utilizar proveedores de software externos en la atención médica, pero básicamente, la HIPAA dicta que cuando una empresa de atención médica proporciona cualquier tipo de datos de pacientes a un proveedor externo, debe celebrar un acuerdo de asociación comercial. Este acuerdo garantiza que ambas partes conozcan sus responsabilidades en materia de cumplimiento y responsabiliza al proveedor externo en caso de que se produzca una filtración de datos.

Pérdida del dispositivo: Desafortunadamente, cuando un dispositivo que almacena datos de pacientes se pierde o es robado, esto se considera una violación de la HIPAA. Y aunque estas situaciones no siempre se pueden prevenir, los profesionales deben ser conscientes de este riesgo y contar con medidas de seguridad.

Eliminación incorrecta de las notas clínicas: Cuando llega el momento de desechar las notas clínicas y los registros de los pacientes, hay que hacerlo de la manera correcta. Aunque el método específico depende del médico, los datos deben desecharse y dejarse en un estado irreversiblemente destruido. El simple hecho de dejar los registros en papel en una papelera o en un disco duro aumenta el riesgo de que los datos caigan en malas manos, lo que constituye una violación grave de la HIPAA.

Cómo evitar las infracciones de la HIPAA

Estar al tanto de las infracciones más comunes de la HIPAA lo ayudará a corregir cualquier área de mejora y a cumplir con los requisitos legales y éticos. A pesar de que se producen infracciones de la HIPAA, es importante recordar que no son inevitables y que, con las políticas adecuadas, deberías poder evitarlas.

Entrenamiento: Una de las principales causas de incumplimiento de la HIPAA es la falta de educación y formación. Si los profesionales de la salud no conocen las normas y cómo su comportamiento afecta a la seguridad de los pacientes, el riesgo de que se produzca una infracción aumenta significativamente. Para minimizar estos casos, es una buena idea implementar programas periódicos de capacitación sobre cumplimiento en su empresa de atención médica. Al garantizar que todos los profesionales y miembros del personal estén informados sobre las regulaciones más recientes de la HIPAA, puede garantizar que las infracciones se reduzcan al mínimo.

Cultura: Fomentar una cultura de cumplimiento en el lugar de trabajo es una estrategia muy eficaz que reduce el riesgo de infracciones. Alentar a los miembros del personal a priorizar el cumplimiento y a plantear cualquier duda que tengan conducirá a la adopción de mejores prácticas. Además, es importante que los profesionales se sientan cómodos si se les exige que denuncien de forma anónima las acciones de un compañero de trabajo o colega. Si bien esta es una situación en la que nadie quiere estar, las posibles infracciones de la HIPAA deben investigarse lo antes posible y repararse los daños.

Auditoría: Diferentes organizaciones de cumplimiento locales, estatales y federales realizan auditorías en las empresas de atención médica en momentos aleatorios. Para asegurarse de estar siempre preparado para estas situaciones, debe realizar autoauditorías con regularidad. Los resultados de estas le indicarán si hay alguna área que deba mejorarse y podrá centrarse en mejorar sus políticas de cumplimiento.

Comprender todo lo relacionado con el cumplimiento de la atención médica lleva mucho tiempo, y las regulaciones específicas que se aplican a su trabajo dependerán de una variedad de factores. En la sección anterior, explicamos brevemente cómo debe cuidar sus historias clínicas, pero hay mucha información que aún necesita saber. Si está interesado en comprender mejor el cumplimiento médico y la HIPAA (lo que debería ser así), le recomendamos que consulte los siguientes recursos:

• Guía de privacidad y seguridad de la información de salud electrónica: Esta es una descripción general básica de las pautas de la HIPAA. El sitio web tiene enlaces a juegos de entrenamiento y herramientas de evaluación de riesgos.
• Procuradores generales del estado: Una descripción más completa de lo que implican HIPAA e HITECH.
• Conceptos básicos de CMS HIPAA para proveedores: Detalles del papel que desempeñan los proveedores a la hora de cumplir con la HIPAA, con información adicional sobre las normas de notificación de infracciones y las posibles consecuencias del incumplimiento.
• Organización Mundial de la Salud: Catálogo de recursos para apoyar las transformaciones en la prestación de servicios de salud.

Software de notas clínicas

A medida que la tecnología avanza y se implementa cada vez más en la industria de la salud, observamos el desarrollo de software diseñado para ayudar con ciertas tareas, incluidas las notas clínicas. Si bien entendemos que la incorporación de nuevos sistemas puede dar miedo, creemos que hay que aprovechar las ventajas que ofrece el software de notas clínicas, independientemente del campo de la atención médica en el que se trabaje.

Se han desarrollado diferentes tipos de software de notas clínicas, y lo que se adapta a su negocio puede diferir de lo que se adapta a otro negocio. Las formas más sencillas de software de notas clínicas proporcionan una plataforma electrónica en la que los profesionales pueden crear y almacenar sus notas clínicas. Con frecuencia, estos sistemas se integran con funciones diseñadas para facilitar el proceso de documentación, como las plantillas de notas y el almacenamiento en la nube.

Con mucho, la forma más popular de tecnología que se utiliza en la creación y el almacenamiento de notas clínicas se llama EHR (registros de salud electrónicos). Aproximadamente en la última década, la popularidad de los sistemas de EHR ha aumentado exponencialmente y actualmente es muy raro encontrar un consultorio de atención médica que no utilice la EHR. En su forma más básica, la EHR es un sistema diseñado para agilizar el proceso de documentación con la capacidad adicional de proteger y almacenar estos datos. Sin embargo, los EHR se han desarrollado para desempeñar un papel más involucrado en el proceso de atención médica y pueden mejorar en gran medida los resultados de los pacientes.

Por lo general, estos sistemas funcionan proporcionando a los profesionales un método en línea para crear notas clínicas. Una vez escritos, se almacenan en la base de datos, donde los usuarios autorizados pueden acceder a ellos y compartirlos en cualquier momento. Los EHR más eficaces utilizan tecnología basada en la nube, lo que significa que los datos se almacenan a través de servidores remotos, a los que se puede acceder desde cualquier lugar y en cualquier momento. Uno de los beneficios más importantes del uso de los EHR basados en la nube es la forma en que facilitan la comunicación eficaz entre los proveedores. Mencionamos anteriormente que las notas clínicas se pueden compartir, y con frecuencia se comparten, entre los cuidadores de un paciente como una forma de garantizar que todos estén informados sobre el progreso del tratamiento.

Desafortunadamente, ha habido muchos casos en los que un paciente ha recibido tratamientos o medicamentos dañinos debido a una falta de comunicación entre los proveedores, y encontrar una manera de reducir el riesgo de una mala gestión entre los proveedores ha sido una de las principales prioridades de la industria de la salud. Y aquí es donde entran en juego los EHR. Las investigaciones realizadas sobre los impactos de los EHR han demostrado en repetidas ocasiones que no solo mejoran la comunicación, sino también los resultados de los pacientes y la productividad general del lugar de trabajo.

Si está interesado en obtener más información sobre los EHR y cómo han impactado en la industria de la salud, le recomendamos que consulte este artículo:

Ventajas del software de notas clínicas

Los enormes beneficios que el software de notas clínicas tiene tanto para los profesionales como para los pacientes se reflejan en su creciente popularidad. Algunas de estas ventajas incluyen:

Ahorra tiempo: Todo el mundo sabe que los profesionales de la salud llevan vidas extremadamente ocupadas, llenas de citas, consultas y diversas tareas administrativas. Hay que aprovechar cualquier oportunidad para ahorrar tiempo, y el software Note ofrece la solución perfecta. Los profesionales podrán reducir significativamente el tiempo que dedican a su documentación, sin tener que comprometer la calidad o la precisión.

Mayor organización: Una vez escritas las notas clínicas, deben almacenarse de manera segura y organizada. Como sabe, estos documentos se comparten con frecuencia entre terceros, incluidos otros proveedores de atención médica y compañías de seguros. Para que la comunicación y la continuidad de la atención sean eficaces, es fundamental que los proveedores puedan acceder fácilmente a sus registros y compartirlos. El uso de opciones de almacenamiento basadas en la nube proporciona la solución perfecta para estas situaciones, ya que las personas con autorización pueden acceder de forma segura a los registros en cualquier momento y desde cualquier lugar.

Proceso de facturación más sencillo: El proceso de facturación médica es increíblemente complicado, y las empresas de atención médica a menudo tienen que lidiar con el rechazo y la denegación de reclamaciones. Si bien el uso de un software de notas clínicas no elimina necesariamente estas molestias, permite obtener una documentación más precisa, lo que a su vez contribuye a acelerar el proceso de facturación. El software de notas clínicas puede alertar a los usuarios sobre cualquier error o información faltante en los registros, lo que ayuda a garantizar que todos los registros de los pacientes sean lo más precisos posible.

Análisis de datos: Cuidar a los pacientes con registros y gráficos actualizados puede resultar difícil, especialmente si este proceso se realiza de forma manual. El software de notas clínicas puede integrar y organizar los datos de los pacientes por usted y producir historias clínicas actualizadas. Además de facilitar mejores decisiones de tratamiento y resultados clínicos, también ahorra tiempo y optimiza su organización.

Qué buscar en el software de notas clínicas

Si bien las funciones específicas incluidas en el software de notas clínicas variarán según el tamaño de su empresa, su clientela y los servicios que ofrezca, hay algunas funciones universales que recomendamos tener en cuenta.

Capacidad de almacenamiento: La cantidad exacta de almacenamiento que necesite dependerá de la cantidad de datos que su consultorio procese normalmente, pero es una buena idea conocer las capacidades de almacenamiento de un proveedor antes de suscribirse a él. Independientemente del tamaño de su empresa, sin duda le recomendamos que pague por un almacenamiento ilimitado, ya que esta opción le brinda a su consultorio una mayor escalabilidad y la oportunidad de crecer.

Dictado médico: Uno de los principales objetivos del uso del software de notas clínicas es mejorar la productividad y ahorrar tiempo a los profesionales. Si bien todos los sistemas ofrecen la posibilidad de escribir notas clínicas, que es un método preferible a la escritura a mano, lo mejor para usted es buscar funciones de dictado médico. Usar el dictado médico es incluso más rápido que escribir, y también puede generar notas con menos errores.

Integración con otras funciones: A menudo, el software de notas clínicas se integra con una variedad de funciones destinadas a agilizar las tareas administrativas. El hecho de que su empresa de atención médica necesite o no estas funciones depende del sistema de gestión actual en vigor, pero sin duda es una buena idea estudiar qué podría ayudar. Entre otras, estas funciones incluyen programación de citas, facturación y codificación médicas, videoconferencias y portales para pacientes. Al elegir un sistema integrado, su consultorio podrá crear un flujo de trabajo unificado, acceder a los datos de los pacientes y completar las tareas administrativas desde una plataforma única y segura.

Cumplimiento de la HIPAA: Vamos a explicar un poco más en profundidad las normas de cumplimiento exigidas para el software sanitario, pero por ahora solo es importante saber que el sistema que elija debe cumplir con la HIPAA. Como mencionamos anteriormente, también es esencial que celebre un acuerdo de asociación comercial para garantizar que cada una de las partes cumpla con las normas.

Cumplimiento del software de notas clínicas

Si bien ya hemos mencionado la importancia del cumplimiento en lo que respecta a las notas clínicas, es necesario analizar brevemente las normas de cumplimiento específicas que afectan al software. Prácticamente todos los proveedores que consultes anunciarán que cumplen con la HIPAA, pero aun así deberías investigar sus políticas de privacidad específicas para determinar si están a la altura.

Toda la información almacenada en línea está sujeta a la EPHI (información médica electrónica protegida), por lo que está sujeta a la regla de seguridad de la HIPAA. Esta regulación establece que la EPHI debe protegerse con tres medidas de seguridad:

• Administrativa
• Físico
• Técnico
  

Las formas específicas en que un proveedor o consultorio de atención médica elija implementar estas tres medidas de protección dependen básicamente de ellos, pero deben ser apropiadas y adecuadas para el tipo de EPHI que se está transmitiendo. Los distintos proveedores aplicarán medidas de seguridad diferentes, pero hemos seleccionado una lista de algunas de las políticas de seguridad más utilizadas para que se haga una idea de lo que debe tener en cuenta:

Garantías administrativas: Realizar regularmente un análisis de riesgos de los procedimientos de seguridad actuales; evaluar la probabilidad de una violación o hackeo de datos e implementar las medidas adecuadas para contrarrestar este riesgo.

Protecciones físicas: Seguridad en la ubicación física de los servidores; sistemas de alarma; seguridad de los dispositivos que protegen las computadoras, teléfonos y tabletas contra el acceso no autorizado.

Garantías técnicas: controles de acceso, auditoría e integridad; seguridad diseñada para proteger los datos durante el proceso de transmisión, incluido el cifrado de alto nivel.

Cuando crea que ha encontrado un proveedor adecuado para suministrar el software de notas clínicas, recuerde que debe celebrar un BAA (acuerdo de asociación comercial). El BAA garantiza que tanto la entidad cubierta como el socio comercial sean responsables de proteger la EPHI, y es un componente esencial para cumplir con la HIPAA.

Entendemos que esta información puede parecer abrumadora, pero debe conocer los entresijos del cumplimiento para proteger tanto a su consultorio como a sus pacientes. Si está interesado en obtener más información sobre el cumplimiento de las normas sanitarias y las medidas de seguridad que puede implementar, le recomendamos que consulte Guía definitiva para el cumplimiento de las normas sanitarias.

Consejos para escribir mejores notas clínicas

Antes de terminar, pensamos que sería útil que te diéramos una lista de consejos que puedes emplear para garantizar que tus notas sean lo más eficaces posible. Cada persona tiene sus propias preferencias, y reconocemos que algunos hábitos son difíciles de dejar, ¡pero nunca es demasiado tarde para dedicar su tiempo y energía a mejorar sus notas clínicas!

Sincronización: Cuando escribes tus notas tiene un impacto significativo en su calidad. No es una buena idea escribirlas durante una sesión con un cliente, ya que esto puede distraer tanto al paciente como al médico, pero lo ideal es hacerlo lo antes posible después. Si dejas tus notas durante demasiado tiempo, es más probable que olvides detalles importantes o que te quedes abrumado por la acumulación de documentos por escribir.

minucioso: Los diferentes tipos de notas clínicas tienen diferentes propósitos, pero independientemente de si está redactando una nota de progreso o un formulario de alta, debe ser minucioso. Revisarlos apresuradamente y hojear la información importante aumenta la probabilidad de que se cometan errores en las notas y de que haya problemas de comunicación, dos situaciones que hay que evitar.

Conciso: Si bien es importante ser minucioso, también lo es ser conciso. Esto no significa que debas excluir algo importante, pero debes ser consciente del tipo de lenguaje que utilizas. Elimine cualquier frase vaga o repetitiva y asegúrese de que lo que dice es relevante y va al grano.

Acceso de pacientes: Si a un paciente se le concede acceso a sus registros clínicos, es importante que se puedan compartir fácilmente. Ya hemos mencionado la importancia de disponer de notas clínicas de fácil acceso para la comunicación entre los proveedores, y esto funciona igual para los pacientes. Una de las mejores maneras de aumentar el acceso de los pacientes a las notas clínicas es mediante el uso de un portal para pacientes, una plataforma electrónica en la que los clientes pueden iniciar sesión y ver sus citas, pagos e información médica.

Legibilidad: ¡Un componente necesario obvio pero pasado por alto de las notas clínicas es que deben ser legibles! Si sabe que su escritura a mano no es la mejor, entonces es una buena idea pasar a los métodos electrónicos. Además, el uso de un registro electrónico o un sistema de notas clínicas mejorará la organización de sus notas y las hará más accesibles.

Tendencias que afectan a las notas clínicas

Al igual que en cualquier otra área de la atención médica, los procesos de redacción y almacenamiento de notas clínicas son muy fluidos. Con la creciente implementación del software de atención médica, estamos viendo el surgimiento de ciertas tendencias. Como ya hemos comentado, un número cada vez mayor de consultorios utilizan sistemas electrónicos para gestionar sus notas. También están aumentando los sistemas que se adaptan al uso móvil. En los EE. UU., la gran mayoría de las personas tienen acceso a un teléfono inteligente, que utilizan de diversas maneras en su vida diaria. La industria de la salud se está adaptando lentamente a este uso mediante la implementación de sistemas que se pueden utilizar de manera efectiva con dispositivos móviles. Por el momento, el software de notas clínicas a menudo viene integrado con aplicaciones de salud móviles, lo que permite a los profesionales completar su documentación sobre la marcha. Estas aplicaciones también brindan a los pacientes una mayor flexibilidad para acceder a la información relevante, incluida su historia clínica.

La otra tendencia importante que estamos viendo actualmente es el cambio para mejorar el acceso de los pacientes a las notas clínicas. Aunque técnicamente esto está en juego actualmente, los pacientes siguen teniendo dificultades para acceder fácilmente a sus notas clínicas e historias clínicas. Se trata de una barrera difícil de superar, sobre todo teniendo en cuenta el tipo de información que los profesionales incluyen en sus apuntes, pero, no obstante, es necesario hacer que el proceso de tratamiento sea lo más transparente posible. Una de las mejores soluciones para ello es implementar un portal para pacientes para que los clientes puedan acceder fácilmente a la documentación y plantear cualquier problema o inquietud a sus médicos.

Estos cambios en la industria de la salud pueden resultar abrumadores, especialmente si está acostumbrado a que las cosas funcionen de cierta manera. Sin embargo, son tendencias que han surgido del deseo de mejorar la toma de apuntes clínicos y, como tales, deben adoptarse plenamente.

Reflexiones finales

Las notas clínicas son un aspecto integral del trabajo como profesional de la salud y puede resultar difícil entender todos los aspectos importantes. Esperamos que, ahora que ha terminado esta guía, comprenda mejor por qué las notas clínicas son tan importantes y qué puede hacer para mejorar el mantenimiento de sus registros. Antes de continuar, nos gustaría hacerle una última recomendación: aproveche al máximo la tecnología sanitaria. Estos sistemas se han desarrollado teniendo en cuenta sus necesidades y es casi seguro que aumentarán su productividad y organización. También se ha demostrado que mejoran la comunicación, las decisiones de tratamiento y los resultados clínicos. ¿Qué es lo que no le gusta?

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