Den ultimata guiden till kliniska anteckningar

WVad är kliniska anteckningar?

Kliniska anteckningar är viktiga i vårdmiljöer och ger korrekt och omfattande patientbesöksdokumentation. Vårdpersonal måste dokumentera varje möte, fånga subjektiv och objektiv information, fysiska undersökningsresultat, vitala tecken, och uppföljningsinstruktioner.

Kliniska anteckningar, inklusive framstegsanteckningar, SOAP-anteckningar och behandlingsplaner, varierar beroende på patientens tillstånd och sjukdomshistoria. Effektiv klinisk anteckningsskrivning säkerställer att vårdgivare får tillgång till relevant information, vilket stöder bättre patientvård.

Den här guiden hjälper dig att behärska klinisk dokumentation, förbättra din förmåga att skapa exakta kliniska anteckningar som tjänar all vårdpersonal som är involverad i patientvård.

Vem skriver kliniska anteckningar

Som vårdpersonal måste du skriva kliniska anteckningar som en del av omfattande dokumentation. Kliniska anteckningar är inte begränsade till specifika områden eller situationer; de är viktiga i hela vårdbranschen. Professionella som måste engagera sig i effektiv klinisk anteckningsskrivning inkluderar:

• Allmänläkare
• Sjuksköterskor
• Psykologer
• Psykiatriker
• Sjukgymnaster
• Rådgivare
• Psykiatriska terapeuter
• Arbetsterapeuter
• Kiropraktorer
• Psykoterapeuter
• Sjukgymnaster
• Äldreomsorgsarbetare
• Näringsläkare

Oavsett om det dokumenteras en patients medicinska eller psykiska hälsohistoria eller svar på behandlingen, måste vårdpersonal se till att varje detalj registreras korrekt. Detta inkluderar objektiva fynd som blodtryck, vitala tecken, testresultat och data som samlats in under konsultationer.

Klinisk dokumentation är ett juridiskt dokument som är avgörande för högkvalitativ patientvård. Det hjälper till att skapa omfattande kliniska anteckningar som fångar patientens tillstånd, behandlingsplaner och uppföljningsinstruktioner. I moderna vårdmiljöer kan denna dokumentation finnas i både pappersregister och elektroniska format, vilket säkerställer patientens tillgång till relevant information. Genom att upprätthålla noggranna framstegsanteckningar och omfattande kliniska anteckningar bidrar vårdgivare till bättre patientresultat.

Varför är kliniska anteckningar viktiga

Att förstå betydelsen av klinisk anteckningsskrivning är avgörande för vårdpersonal för att säkerställa omfattande dokumentation och förbättra patientvården. Här är varför kliniska anteckningar är viktiga:

1. Förbättra patientvården

Kliniska anteckningar fungerar som ryggraden i patientvården genom att ge vårdgivare tillgång till relevant information om patientens tillstånd, sjukdomshistoria, och behandlingsplaner. Under en patients resa genom hälso- och sjukvården kommer de sannolikt att stöta på flera vårdpersonal. Att skriva kliniska anteckningar som innehåller subjektiv och objektiv information, fysiska undersökningsresultat och diagnostiska testresultat säkerställer att alla leverantörer är informerade och kan fatta de bästa behandlingsbesluten. Noggranna och detaljerade kliniska anteckningar leder till bättre vård och förbättrade patientresultat.

2. Rättsligt skydd och ansvarsskyldighet

Kliniska anteckningar handlar inte bara om patientvård utan också juridiska dokument. Enligt HIPAA-riktlinjer krävs omfattande dokumentation för att skydda patienten och vårdpersonalen. I händelse av en talan om felbehandling kan en patients kliniska anteckningar, inklusive SOAP-anteckningar och framstegsanteckningar, visa att kliniska beslut var etiska och motiverade. Att korrekt dokumentera huvudklagomålet, nuvarande sjukdom, fysisk undersökning och uppföljningsinstruktioner hjälper till att upprätthålla öppenhet och ansvarsskyldighet i behandlingsprocessen.

3. Underlättande av ekonomisk ersättning

Noggranna kliniska anteckningar är viktiga för den ekonomiska hälsan i vårdpraxis. Försäkringsbolag förlitar sig på dokumentationen i kliniska anteckningar för att verifiera medicinska anspråk. När vårdpersonal ser till att all relevant information, från diagnostiska testresultat till uppföljningsinstruktioner, ingår, ökar sannolikheten för godkännande av anspråk. Denna noggrannhet minskar förseningar i ersättningen, vilket är avgörande med tanke på den höga andelen avslag och avslag i vårdbranschen.

4. Stödja administrativ effektivitet

Att skapa och lagra kliniska anteckningar effektivt är en viktig del av vårdpersonalens administrativa ansvar. Korrekt anteckningar, oavsett om det är i pappersregister eller elektroniska system, är avgörande för omfattande dokumentation. Att följa HIPAA-riktlinjer och se till att register är tillgängliga och organiserade hjälper till att effektivisera verksamheten, vilket gör det lättare att hämta patientinformation vid behov.

Klinisk anteckningsskrivning är en kritisk aspekt av vårdpersonalens roll. Vårdgivare kan förbättra patientvården, säkerställa rättsligt skydd, säkra ekonomisk ersättning, och upprätthålla administrativ effektivitet genom att förstå vikten av korrekt och omfattande klinisk dokumentation. Att investera tid i att skapa kliniska anteckningar av hög kvalitet gynnar patienter och vårdpersonal.

Vad måste dokumenteras

Vid klinisk anteckning krävs dokumentation för varje patientmöte för att säkerställa omfattande dokumentation och högkvalitativ patientvård. Här är de kritiska situationerna som måste dokumenteras:

• Utnämningar: Varje patientmöte under ett möte bör dokumenteras, inklusive huvudklagomålet, fysiska undersökningsresultat, objektiva fynd, och klinikerens svar. Effektiv klinisk anteckningsskrivning säkerställer att all relevant patientinformation och diagnostiska testresultat registreras snabbt.
• Telefonsamtal: Alla telefonsamtal relaterade till en patients tillstånd, oavsett om det är med patienten, en nära och kära eller en annan vårdgivare, måste dokumenteras. Dessa anteckningar bör fånga huvudpunkterna i konversationen och alla relevanta beslut som fattas.
• Gruppkonsultationer: När flera parter är involverade i en patients vård, till exempel i familjemöten eller komplexa fall, är det viktigt att dokumentera vem som var närvarande och de kritiska frågor som diskuterats. Detta är särskilt viktigt i miljöer som mental hälsa och psykoterapianteckningar.
• Förfaranden: Varje medicinsk procedur kräver noggrann dokumentation, som börjar med patientens samtycke, beskriver själva proceduren och noterar eventuella komplikationer eller patientens svar.
• Misstag: Öppenhet är avgörande inom hälso- och sjukvården. Dokumentera eventuella misstag, inklusive felets art och åtgärder som vidtagits för att korrigera det, som en del av journalen.

Kliniska anteckningar är avgörande för hälso- och sjukvården och säkerställer att varje aspekt av patientens tillstånd och vård registreras korrekt. Om du någonsin är i tvivel om att dokumentera en interaktion är det bäst att vara försiktig och inkludera det i patientens journaler.

Vad ska kliniska anteckningar innehålla

Nu när vi har täckt grunderna i kliniska anteckningar, låt oss dyka in i de väsentliga komponenterna som varje vårdpersonal bör tänka på när de skriver dem. Även om innehållet kan variera beroende på patientens tillstånd och vårdmiljön, är vissa element universella för korrekt och omfattande dokumentation.

Kärnelement i kliniska anteckningar

1. Grundläggande information: Varje klinisk anteckning måste börja med vårdpersonalens datum, tid, och signatur. Det bör också innehålla patientens namn, alla individer som är närvarande under patientmötet, och deras förhållande till patienten.

2. Information om patientmöte: Dokumentera huvudklagomålet, nuvarande sjukdom, och relevant medicinsk historia. Detta avsnitt bör innehålla subjektiv och objektiv information, såsom fysiska undersökningsresultat, vitala tecken och diagnostiska testresultat. Noggrann klinisk anteckning kräver att man fångar patientens subjektiva upplevelse och vårdgivarens objektiva fynd.

3. Bedömning och plan: En praktisk klinisk anteckning kommer att innehålla en bedömning som syntetiserar de subjektiva och objektiva uppgifterna, vilket leder till en diagnos eller utvärdering av patientens tillstånd. Planen bör beskriva behandlingsstrategin, inklusive eventuella ändringar av den nuvarande behandlingen, uppföljningsinstruktioner och schemaläggning av framtida möten.

Vanliga kliniska anteckningsformat

1. SOAP anteckningar: SOAP-anteckningar är det mest använda formatet i klinisk dokumentation. De organiserar information i fyra kategorier: Subjektiv (patientens konto), Objektiv (fysisk undersökning och testresultat), Bedömning (utvärdering av patientens tillstånd) och Plan (behandling och uppföljning).

2. DAP noterar: DAP anteckningar förenkla SOAP-formatet genom att kombinera subjektiv och objektiv information i ett enda ”Data” -avsnitt. Detta följs av en bedömning och plan, vilket gör det till ett snabbare alternativ för upptagen sjukvårdspersonal.

3. BIRP noterar: BIRP-anteckningar fokusera på beteende, intervention, respons och plan, vilket gör dem särskilt användbara inom psykisk hälsa och psykoterapi. Detta format betonar patientens beteende och effektiviteten i behandlingsstrategier.

Effekten av goda kliniska anteckningar på patientens upplevelse

Bra klinisk anteckningsskrivning är avgörande för att förbättra patientupplevelsen. Så här gynnar effektiv klinisk anteckning direkt patientvård och resultat:

1. Förbättrad patientåtkomst

Patienter har laglig rätt att få tillgång till sina journaler, inklusive kliniska anteckningar. Genom att lagra kliniska anteckningar i lättillgängliga format, till exempel patientportaler, kan patienter se sina mötesdetaljer, behandlingsplaner och sjukdomshistoria.

När patienter kan komma åt sina kliniska anteckningar är de mer benägna att följa mediciner och delta i förebyggande vård, vilket leder till bättre patientresultat.

2. Tydlighet och öppenhet

Kliniska anteckningar innehåller ofta medicinsk jargong som den genomsnittliga patienten kämpar för att förstå. Att skriva kliniska anteckningar på ett tydligt, enkelt språk gör dem mer tillgängliga och transparenta.

När patienter kan förstå sina kliniska anteckningar är de bättre rustade att delta i sin behandling, vilket förbättrar den övergripande patientvården.

3. Förbättrad kommunikation och förtroende

Tydlig och omfattande dokumentation hjälper till att bygga förtroende mellan patienter och vårdgivare. När patienter förstår sina journaler är de mer benägna att väcka oro och känna sig bekväma att diskutera sitt tillstånd.

Effektiv klinisk anteckningsskrivning som innehåller subjektiv och objektiv information, fysiska undersökningsresultat, och patientens huvudklagomål leder till högre patienttillfredsställelse och förtroende för deras vård.

Bra kliniska anteckningar är mer än bara en rekord; de är ett viktigt verktyg för att förbättra patientvården och resultaten. Genom att skriva tillgängliga, tydliga och omfattande kliniska anteckningar kan vårdpersonal avsevärt förbättra patientupplevelsen, vilket leder till bättre engagemang, tillfredsställelse och förtroende för hälso- och sjukvården.

Vad leder till dåliga kliniska anteckningar?

Dåliga kliniska anteckningar kan påverka patientens resultat negativt, även om det är oavsiktligt. Här är de vanliga faktorerna som bidrar till dålig klinisk anteckning:

Brist på medvetenhet

Om vårdpersonal inte helt förstår vikten av kliniska anteckningar kanske de inte prioriterar att skapa korrekt och omfattande dokumentation. Det är avgörande för studenter och praktiserande kliniker att få fortlöpande utbildning om betydelsen och riktlinjerna för effektiv klinisk anteckningsskrivning.

Tidsbegränsningar

Vårdgivarnas hektiska scheman leder ofta till rusade eller försenade anteckningar. Även om det är idealiskt att skriva kliniska anteckningar omedelbart efter patientmöten, är detta inte alltid möjligt. Att tilldela dedikerad tid för att skriva och granska anteckningar är viktigt för att säkerställa att de är grundliga och korrekta.

Inrotade vanor

Långvariga vanor, såsom överdriven medicinsk jargong, kan resultera i oklara och otillgängliga anteckningar. Hälso- och sjukvårdspersonal måste anpassa sin kliniska anteckningsskrivning för att vara mer patientvänlig och se till att informationen är begriplig och fördelaktig för alla intressenter.

Bra klinisk anteckningsskrivning kräver medvetenhet, tid och viljan att bryta gamla vanor. Genom att ta itu med dessa faktorer kan vårdgivare avsevärt förbättra kvaliteten på sin kliniska dokumentation, vilket gynnar både dem själva och sina patienter.

Kliniska anteckningar och efterlevnad

Efterlevnad är en kritisk aspekt av klinisk dokumentation inom vården. Regler som HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) anger specifika riktlinjer som vårdpersonal måste följa när de skapar, lagrar och delar patientkliniska anteckningar.

HIPAA-överensstämmelse och kliniska anteckningar

HIPAA styr hur vårdgivare hanterar skyddad hälsoinformation (PHI), som inkluderar kliniska anteckningar. För att säkerställa korrekt och omfattande dokumentation måste vårdgivare följa dessa viktiga riktlinjer:

• Säker lagring: Patientens kliniska anteckningar måste förvaras säkert, med åtkomst begränsad till behörig personal. Protokoll bör finnas på plats för att minimera ytterligare skador i händelse av överträdelse.
• Korrekt delning: Kliniska anteckningar måste delas via säkra, krypterade plattformar. Att skicka patientdata via okrypterad e-post eller text kan leda till ett allvarligt HIPAA-intrång.
• Affärssamarbetsavtal (BaaS): Hälso- och sjukvårdspraxis måste ha BaaS på plats när extern programvara eller tjänster används för att hantera patientdata för att säkerställa efterlevnad.
• Säker bortskaffande: Kliniska anteckningar och patientjournaler måste kasseras för att säkerställa att uppgifterna förstörs irreversibelt, oavsett om det är pappersregister eller digitala filer.

Vanliga HIPAA-överträdelser och hur man undviker dem

För att upprätthålla efterlevnaden bör vårdgivare vara medvetna om vanliga HIPAA-överträdelser och vidta åtgärder för att undvika dem:

• Brist på utbildning: Regelbunden efterlevnadsutbildning hjälper vårdpersonal att hålla sig informerad om gällande regler, vilket minskar risken för överträdelser.
• Otillräckliga säkerhetsåtgärder: Implementera robusta säkerhetsprotokoll för fysiska och digitala patientdata och genomför regelbundna revisioner för att identifiera potentiella sårbarheter.
• Dåliga dokumentationsvanor: För att förhindra fel eller utelämnanden, se till att kliniska anteckningar är korrekta, omfattande och skrivna omedelbart efter patientmöten.

Programvara för kliniska anteckningar

När tekniken utvecklas och implementeras alltmer inom hälso- och sjukvårdsbranschen ser vi utvecklingen av programvara som är utformad för att hjälpa till med specifika uppgifter, inklusive kliniska anteckningar. Även om vi förstår att införlivande av nya system kan vara skrämmande, anser vi att fördelarna med klinisk noteringsprogramvara bör omfamnas, oavsett ditt hälsovårdsområde.

Olika typer av kliniska anteckningsprogram har utvecklats, och vad som passar ditt företag kan skilja sig från vad som passar ett annat företag. De enklaste formerna av programvara för kliniska anteckningar ger en elektronisk plattform för utövare att skapa och lagra kliniska anteckningar. Ofta är dessa system integrerade med funktioner som är utformade för att underlätta dokumentationsprocessen, inklusive anteckningsmallar och molnbaserad lagring.

Överlägset kallas den mest populära formen av teknik som används för att skapa och lagra kliniska anteckningar Elektroniska hälsojournaler (EHR). Under det senaste decenniet har populariteten för EHR-system ökat exponentiellt, och det är för närvarande knappt att hitta en vårdpraxis som inte använder EHR. På sin mest grundläggande nivå är EHR ett system som är utformat för att effektivisera dokumentationsprocessen, med ytterligare kapacitet att säkra och lagra dessa data. EHR har dock utvecklats för att vara mer involverade i vårdprocessen och kan avsevärt förbättra patientresultaten.

Vanligtvis ger dessa system utövare en online-metod för att skapa kliniska anteckningar. När de har skrivits lagras de i databasen, där auktoriserade användare kan komma åt och dela dem när som helst. De mest effektiva EHR: erna använder molnbaserad teknik, vilket innebär att data lagras via fjärrservrar och kan nås var som helst när som helst. En av de viktigaste fördelarna med att använda molnbaserade EHR är att underlätta effektiv leverantörskommunikation. Vi nämnde tidigare att kliniska anteckningar kan delas, och ofta delas, mellan en patients vårdgivare för att säkerställa att alla hålls informerade om behandlingsförloppet.

Tyvärr har det förekommit många fall av en patient som får skadliga behandlingar eller mediciner på grund av felkommunikation mellan leverantörer. Att bestämma ett sätt att minska risken för dålig hantering mellan leverantörer har varit en högsta prioritet för hälso- och sjukvårdsbranschen. Och det är här EHR kommer in. Forskning som genomförts om effekterna av EHR har upprepade gånger funnit att de förbättrar kommunikationen, patientresultat, och den allmänna produktiviteten på en arbetsplats.

Fördelar med programvara för klinisk anteckning

Programvara för kliniska anteckningar erbjuder många fördelar för vårdpersonal och patienter, vilket gör det till ett allt populärare verktyg inom hälso- och sjukvårdsbranschen.

• Tidseffektivitet: Programvaran för kliniska anteckningar effektiviserar dokumentationsprocessen, så att vårdgivare kan skriva kliniska anteckningar snabbt och exakt. Denna effektivitet frigör tid för andra kritiska uppgifter utan att kompromissa med kvaliteten på omfattande dokumentation.
• Förbättrad organisation: Att lagra kliniska anteckningar säkert och komma åt dem snabbt är avgörande för effektiv kommunikation och kontinuitet i vården. Molnbaserade lagringsalternativ gör det möjligt för auktoriserade vårdgivare att komma åt och dela patientjournaler, inklusive SOAP-anteckningar, fysiska undersökningsresultat och behandlingsplaner, var som helst, vilket säkerställer högkvalitativ patientvård.
• Noggrann dokumentation och fakturering: Programvaran för kliniska anteckningar hjälper vårdgivare att se till att alla relevanta patientdata, såsom objektiva fynd och uppföljningsinstruktioner, registreras korrekt. Denna noggrannhet stöder smidigare faktureringsprocesser, minskar risken för avslag på anspråk, och underlättar bättre behandlingsbeslut och patientresultat.
• Förbättrad datahantering: Programvaran integrerar och organiserar patientdata, vilket möjliggör tillgängliga medicinska journaler och diagramuppdateringar. Denna funktion stöder effektiv klinisk anteckning, förbättrar dokumentationen om psykisk hälsa och optimerar patientvården genom att ge vårdpersonal den information som behövs för informerade behandlingsbeslut.

Vad du ska leta efter i programvaran för klinisk anteckning

Medan de specifika funktionerna i din kliniska anteckningsprogramvara varierar beroende på storleken på ditt företag, kundkrets och tjänster som erbjuds, finns det några universella funktioner att tänka på:

• Lagringskapacitet: Lagringen som behövs beror på din övnings datavolym. Att välja obegränsad lagring är tillrådligt, eftersom det ger större skalbarhet och tillväxtpotential för din praxis.
• Medicinsk diktering: Leta efter programvara med medicinska dikteringsfunktioner för att förbättra produktiviteten och spara tid. Diktering är snabbare än att skriva och kan minska fel i kliniska anteckningar.
• Integration med andra funktioner: Överväg programvara med funktioner som schemaläggning av möten, medicinsk fakturering och kodning, videokonferenser och patientportaler. Ett integrerat system effektiviserar administrativa uppgifter, möjliggör ett enhetligt arbetsflöde och säker åtkomst till patientdata.
• HIPAA-överensstämmelse: Se till att programvaran du väljer är HIPAA-kompatibel. Dessutom är det viktigt att ingå ett Business Associate Agreement (BAA) för att säkerställa att alla parter följer efterlevnadsreglerna.

Klinisk notering av programvaruöverensstämmelse

Det är viktigt att förstå de specifika regler som påverkar programvaran för klinisk anteckning. Även om de flesta leverantörer hävdar HIPAA-överensstämmelse är det viktigt att undersöka deras sekretesspolicyer för att säkerställa att de uppfyller de krav som krävs.

All onlineinformation faller under EPHI (elektronisk skyddad hälsoinformation), som omfattas av HIPAAs säkerhetsregel. Denna regel föreskriver att tre skyddsåtgärder måste skydda EPHI:

• Administrativa skyddsåtgärder inbegripa regelbundna riskanalyser, utvärdering av sannolikheten för dataintrång eller dataintrång och genomförande av åtgärder för att minska dessa risker.
• Fysiska skyddsåtgärder: Detta innebär att säkra den fysiska platsen för servrar, använda larmsystem och skydda enheter som datorer, telefoner och surfplattor från obehörig åtkomst.
• Tekniska skyddsåtgärder: Dessa inkluderar åtkomstkontroller, granskningsspår, integritetskontroller och kryptering på hög nivå för att skydda data under överföring.

När du väljer en leverantör för programvara för kliniska anteckningar måste du ingå ett Business Associate Agreement (BAA). BAA säkerställer att den täckta enheten och affärspartnern är ansvariga för att skydda EPHI, vilket är avgörande för att upprätthålla HIPAA-överensstämmelse.

Tips för att skriva bättre kliniska anteckningar

Tänk på följande professionella riktlinjer för att säkerställa att dina kliniska anteckningar är så effektiva som möjligt. Även om individuella preferenser och vanor kan variera, kommer fokus på dessa kritiska områden att förbättra kvaliteten och noggrannheten i din dokumentation.

1. Tidpunkt: Tidpunkten för din kliniska anteckningsskrivning är avgörande för noggrannhet. Att skriva anteckningar omedelbart efter ett patientmöte, snarare än under sessionen, rekommenderas för att undvika distraktioner och säkerställa fokus. Att försena anteckningsskrivning ökar risken för att glömma kritiska detaljer och kan leda till ackumulering av oavslutad dokumentation.

1. Noggrannhet: Noggrannhet är avgörande när du skriver framstegsanteckningar, ansvarsfriskrivningssammanfattningar eller någon annan typ av klinisk dokumentation. Varje anteckning bör vara omfattande, inklusive all relevant patientinformation, behandlingsplaner och kliniska observationer. Att rusa igenom dokumentation kan leda till fel och felkommunikation, vilket äventyrar patientvården.
2. Kortfatthet: Medan grundlighet är avgörande, är det också kortfattat. Se till att dina anteckningar är tydliga och kortfattade, undvik onödig upprepning eller vagt språk. Praktisk klinisk anteckningsskrivning balanserar detaljerad dokumentation med korthet, vilket säkerställer att informationen är omfattande och lätt att förstå.
3. Patientåtkomst: Att underlätta patienternas tillgång till kliniska anteckningar blir allt viktigare inom modern hälso- och sjukvård. Genom att använda elektroniska hälsojournaler (EHR) och patientportaler kan patienter enkelt se sina journaler, behandlingsplaner och mötesinformation. Detta förbättrar inte bara patientengagemanget utan förbättrar också kontinuiteten i vården.
4. Läsbarhet: Kliniska anteckningar måste vara läsbara för att vara effektiva. Om handskrift utgör en utmaning rekommenderas övergång till elektroniska dokumentationsmetoder. Att använda EHR-system eller programvara för kliniska anteckningar förbättrar organisationen, läsbarheten och tillgängligheten för dina anteckningar, vilket säkerställer att de är till hjälp för alla vårdgivare som är involverade i patientvård.
   

Trender som påverkar kliniska anteckningar

Processerna för att skriva och lagra kliniska anteckningar utvecklas snabbt på grund av framsteg inom sjukvårdsteknik. En betydande trend är den ökade användningen av elektroniska system för dokumentation, med en växande tonvikt på mobilkompatibilitet.

Sjukvårdspraxis antar mobila hälsoappar som gör det möjligt för kliniker att slutföra dokumentation när du är på språng, inklusive framstegsanteckningar, fysiska undersökningar, och diagnostiska testresultat. Dessa appar förbättrar också patientens åtkomst genom att låta individer se sina journaler, spåra deras hälsa, och engagera sig mer aktivt i behandlingsbeslut. Detta skift stöder högkvalitativ patientvård genom att underlätta korrekt dokumentation och effektiv kommunikation inom vårdmiljöer.

En annan viktig trend är strävan efter att förbättra patientens tillgång till kliniska anteckningar. Även om HIPAA-riktlinjer kräver patientåtkomst till sina journaler, står många patienter fortfarande inför utmaningar när det gäller att få dem. För att ta itu med detta implementerar hälso- och sjukvårdssystemen alltmer patientportaler som ger enkel tillgång till relevant information, såsom subjektiva och objektiva fynd, uppföljningsinstruktioner och testresultat.

Dessa portaler hjälper också patienter att bättre förstå sin hälsa genom att minimera medicinsk jargong och erbjuda direkta citat från patientmöten. Denna öppenhet ger patienterna möjlighet att hantera sin hälsa och förbättrar den övergripande kvaliteten på vården inom vårdbranschen.

Slutliga tankar

Kliniska anteckningar är en grundläggande del av vårdpraxis och omfattar många kritiska uppgifter. Att förstå vikten av korrekt och omfattande dokumentation är avgörande för att leverera högkvalitativ patientvård. Vi hoppas att den här guiden har ökat ditt förtroende för klinisk anteckningsskrivning och journalföring. Som en sista rekommendation uppmuntrar vi dig att utnyttja vårdteknik för att effektivisera din dokumentationsprocess. Dessa verktyg är utformade för att förbättra produktivitet, organisation, kommunikation, behandlingsbeslut och patientresultat. Att omfamna dessa framsteg kan förbättra din praxis avsevärt.

För en heltäckande lösning, överväg att prova CarePatron-a app för klinisk anteckning utformad för att uppfylla alla dina dokumentationsbehov.