病院から自宅への移行：成功の秘訣

関係する医療従事者の責任

スムーズな退院と在宅医療への移行を実現するには、医療従事者が不可欠です。彼らの責任には、退院計画、ケアの継続、教育、患者の安全、合併症や再入院を防ぐための継続的な支援サービスが含まれます。

退院計画は、医師、看護師、退院コーディネーターを含む病院スタッフの重要な責任です（Patel & Bechmann、2023）。彼らは退院前に患者のニーズを評価し、ケアプランを策定し、必要な医療資源が揃っていることを確認します。プライマリケア提供者が退院後のケアを引き継ぎ、患者がフォローアップと投薬調整を受けられるようにします。

看護師とケースマネージャーは家族介護者と連携して、投薬管理、創傷ケア、警告サインの認識など、入院後のケアについて教育します。また、特に複雑な医療ニーズを抱える高齢患者や専門的な支援を必要とするメディケア患者に対して、必要に応じて熟練した看護ケアを手配します。

理学療法士、作業療法士、在宅医療助手は、可動性を評価し、自宅の改造を推奨し、転倒を防ぐことで、リハビリテーションと患者の安全に貢献します。ソーシャルワーカーは情緒的支援を支援し、交通機関や財政援助などの支援サービスで家族をつなげます。

継続的な医療研究とともに、医療従事者、介護者、患者間の効果的な協力は、患者のアウトカムを改善し、再入院を最小限に抑えるために不可欠です。

病院から自宅への移行時の課題

医療従事者は、病院から自宅へのケアの移行を促進する際に複数の課題に直面します。病院スタッフ、地域ケアコーディネーター、在宅医療提供者間のコミュニケーションのギャップは、投薬ミスやフォローアップケアの失敗などの有害事象につながる可能性があるため、医療現場間のシームレスな調整を確保することが第一の課題です。

もう1つの重要な課題は、特に複数の処方を受けている高齢者の投薬管理です（Hambrook et al。、2020）。患者さんが自分の投薬計画を順守し、家族に適切な投与方法を伝えるためには、徹底した監視が必要です。さらに、医療機器を手配し、患者と介護者にその使用方法を教えることは、特に特殊な医療ニーズを持つ患者を移行させる場合には複雑になりがちです。

理学療法や作業療法を含むリハビリテーションサービスへのアクセスも、リソースの制約により制限される可能性があります（Goyer、2021）。これは回復に影響する可能性があり、特に自立を取り戻すために専門的なサービスを必要とする患者にとってはそうです。さらに、地域社会に根ざしたサービスの遅延やギャップは、継続的なケアに影響を及ぼし、予防可能な合併症や再入院につながる可能性があります。

これらの課題に対処するには、医療制度における体系的な退院計画、専門家間の協力の強化、および退院後の支援へのアクセスの拡大が必要です。医療現場間のコミュニケーションを強化し、適切な介護者研修を確保し、移行医療のリソースを拡大することで、患者の治療成績を大幅に改善することができます。

病院から自宅へのスムーズな移行のためのヒント

入院から自宅への適切な移行は、有害転帰を防ぎ、回復を促進するために不可欠です。医療従事者は、患者の安全、質の高いケア、シームレスな連携を確保する上で極めて重要です。効果的なコミュニケーション、適切な退院計画、利用可能なリソースの活用は、生活の質の向上と再入院の減少につながります。このプロセスを円滑に進めるための主な戦略を以下に示します。

家庭環境を整える

安全で機能的な家庭環境を確保することは、回復に不可欠です。退院前には、車椅子や病院のベッドなど、必要な医療機器を用意しておく必要があります。特に複雑なケアを必要とする患者や心不全から回復しつつある患者には、手すりや滑り止めフローリングなどのアクセシビリティの変更を含むパーソナルケアのニーズを評価する必要があります。適切な在宅準備はリスクを軽減し、自立を促します。

退院指示を理解する

退院後のケアを理解するには、明確な患者エンゲージメントが不可欠です。患者、その家族、友人、介護者は、投薬、活動制限、リハビリテーションの必要性に関するすべての指示を注意深く確認する必要があります。病院スタッフと介護者の間のコミュニケーション不足に対処することで、ミスを防ぐことができます。患者は自分のケアプランを十分に理解したうえで、インフォームドコンセントを行う必要があります。

医薬品の管理

適切な投薬管理は合併症を最小限に抑えます。医療従事者は、薬剤の重複や有害な相互作用を防ぐために、確実に投薬調整を行う必要があります。混乱を避けるため、体系的な投薬スケジュールを設定する必要があります。リハビリ施設から移行する患者さんの継続的な回復には、処方された治療法の順守が不可欠です。

ライフスタイルの変化に取り組む

食事の調整や身体活動などの医療上の推奨事項に従うよう患者に勧めることは、長期的な回復をサポートします。介護者は、こうした変化を強める上で重要な役割を果たします。必要な生活習慣の改善について患者を教育することは、心不全などの慢性疾患の管理に役立ち、再入院を防ぐのに役立ちます。

フォローアップケアとの連携

退院後のフォローアップのスケジュールを立てることは、進行状況を監視し、合併症に早期に対処するために不可欠です。医療従事者は、シームレスな移行を促進するために、退院計画担当者と緊密に連携する必要があります。プライマリ・ケア提供者、専門家、リハビリテーション・サービスの間で調整を行うことで、ケアの継続が確保され、予防可能な合併症について救急科に頼る必要が減ります。

サポートサービスを活用する

コミュニティのリソースにアクセスすることで、回復を大幅に促進できます。専門の在宅医療提供者がパーソナルケア支援を提供し、患者さんの日常業務を支援します。地域密着型のサービスは、無給介護者や友人介護者を支援し、介護の負担を軽減します。これらのサービスを確実に実施することで、長期的な安定と回復が促進されます。

移行医療モデルに従う

エビデンスに基づいたケア移行モデルを利用することで、患者の治療成績が向上します。地域医療コーディネーターを含む学際的なアプローチにより、病院と在宅医療の継続性が確保されます。ケア移行コーチングのようなプログラムは、退院後の健康管理に不可欠なスキルを患者と介護者に提供し、最終的には予防可能な再入院を減らします。

重要なポイント

病院から自宅への移行が適切に調整されれば、患者の安全、ケアの継続、回復結果の改善が保証されます。退院計画や投薬管理、リハビリテーションや地域密着型サービスへのアクセスの確保には、医療従事者が欠かせません。

コミュニケーション不足やサポートサービスの欠如などの課題に取り組むことで、副作用や再入院を防ぐことができます。体系的なケア移行モデルを導入し、家族や介護者を関与させることで、医療提供者は質の高いケアを強化し、長期的な健康を促進することができます。積極的なアプローチをとることで、患者さんは自宅での円滑で安全な回復に必要な支援を受けることができます。

参考文献

ゴイヤー、A.（2021）。病院からリハビリ、そして自宅への移行の管理。 アープ。 https://www.aarp.org/caregiving/home-care/info-2021/transition-from-hospital-rehab-home.html

ハムブルック、M.、ピーターソン、S.、ゴーマン、S.、ベコット、G.、バローズ、A.（2020）。ケアの移行を取り巻く投薬管理：地域薬剤師の選好に関する質的評価（MEMO TOC） カナダ薬剤師ジャーナル、153(5)、301—307。 https://doi.org/10.1177/1715163520947444

パテル、P.、およびベックマン、S.（2023）。退院計画。で スタットパール。スターパールズパブリッシング。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557819/