什麼是進度說明？（+ 寫作技巧）

什麼是進度說明

進度說明是醫療專業人員為了更新和維護患者的醫療記錄所建立的必要文件。這些筆記捕捉每個患者遇到的情況，提供與患者治療計劃相關的臨床事件的詳細文檔。撰寫進度筆記可確保病人的狀況，臨床思維和治療計劃在醫療專業人員之間清楚地傳達，有助於根據檢查和評估的客觀數據來定制護理。

這些筆記通常構成 SOAP 筆記，包括相關詳細信息，例如患者的主要投訴，現在的疾病以及他們對治療狀態或反應的任何重大變化。進度說明可作為醫療文檔的關鍵工具，通過保持健康記錄準確並在每次臨床遇到時保持最新狀態，以支持患者護理的持續性。

記錄進度筆記的 5 大理由

有很多理由保留進度記錄。它們是醫療文檔和患者護理中的重要工具。以下是一些主要原因：

1.進度說明是客戶與臨床醫生之間的合同。

它們記錄了治療計劃目標，概述病人和醫生之間在正式記錄之前已達成的協議。這樣可以確保治療計劃邏輯地傳達了同意的目標和方法，提供了一種簡潔的方法來跟踪所提供的護理。

二.進度說明提供護理團隊內部和之間的溝通。

進度說明可提供無縫的臨床文件，使醫療保健提供者可以訪問和了解患者的病歷，病歷，心理狀態檢查結果和以前的護理。這通過確保所有護理團隊成員都得到了解現狀的問題，測試結果和社會歷史，從而促進準確的治療。

三.進度筆記可幫助您記住會議期間的每個重要細節。

每次會議的徹底記錄可幫助醫生記錄客觀信息並記住基本的醫療事實。這通過專注於患者的進度和治療的細節來減少精神負擔，並有助於維持關係。

4.進度說明為法律文件。

這些註釋是臨床文檔中不可或缺的，為所提供的護理提供完整的責任。它們作為安全計劃，確保為監管，保險和法律目的記錄患者的治療和進度。

5.進度筆記有助於追蹤結果。

詳細的進度說明對於跟踪治療過程隨著時間的推移的有效性至關重要。通過記錄進度，臨床醫生可以評估是否達到治療計劃目標，進行必要的調整，並展示成功的患者結果。

開始使用進度說明

撰寫進度筆記不一定要太累了。通過使用 SOAP（主觀、客觀、評估、計劃）和 DAP（數據、評估、計劃）等結構化格式，臨床醫生可以有效地記錄基本信息，確保記錄所有關鍵細節。

肥皂筆記 是一種廣泛使用的格式，將文檔組織成四個清晰的部分：

• 主觀：患者的觀點，包括報告的症狀、疑慮和治療計劃目標。
• 目標：臨床醫生的觀察，可測量數據和測試結果將在會議期間記錄。
• 評估：連結主觀和客觀信息的分析，以評估患者的狀況。
• 計劃：計劃的治療介入以及下一次會議的理由，專注於它們如何滿足患者的需求。

DAP 筆記 提供更簡化的方法，專注於關鍵要素：

• 數據：評估，測試和臨床觀察中的客觀結果。
• 評估：解釋數據及其對患者狀況和治療計劃的影響。
• 計劃：為未來訪問和會議計劃的具體目標和干預措施。

這兩種格式都可以幫助臨床醫生專注於最相關的詳細信息，確保進度筆記清晰、簡潔和有信息。選擇最適合您的工作流程的格式，以確保患者訪問的所有方面，包括干預和分析，都可以完全記錄並可用於持續的患者護理。

撰寫進度說明的 6 個技巧

身為醫療保健專業人員，您的進度筆記必須捕捉重要資訊，並為患者護理的整體質量做出貢獻至關重要。以下是六個提示，可幫助您撰寫更多信息和有效的進度筆記，並確保它們作為患者醫療記錄中有價值的組成部分：

1.要具體而簡潔

撰寫進度筆記時，請專注於具體和簡潔性。醫護人員必須記錄病人的狀況並清楚地傳達結果，而不需要的詳細信息。使用可理解的語言傳達主觀數據，體檢結果和治療目標。這可確保您的筆記具有信息豐富，並且容易其他醫療保健專業人員快速查看。

二.保持您的進度記錄更新

定期更新您的進度記錄對於準確的醫療記錄至關重要。將備註保持在最新狀態提供可以在後續工作階段中輕鬆參考的文檔材料。這種做法支持護理的持續性，並確保您和您的同事始終了解最新的患者治療發展。

三.優先處理筆記

通過預留每天的時間完成文檔，以優先處理進度筆記。這種做法可讓您保持井然有序，並降低忽略重要患者狀態詳細信息的風險。一致及時的文件還可確保患者護理的準確和持續記錄，並支持醫療保健專業人員之間的有效溝通和決策。

4.使用範本

使用 SOAP 或 DAP 等結構化格式可以簡化筆記的過程。這些模板指導您記錄關鍵點，例如患者的主觀資料、身體檢查的客觀結果和計劃治療目標。模板可確保患者遇到的所有關鍵方面都被捕捉，從而導致更具信息性的進度記錄。

5.安全地擷取及儲存筆記

利用安全 實務管理平台 存儲和管理您的進度筆記。這有助於輕鬆跟踪、檢索和更新，並確保參與患者護理的其他醫護人員可以訪問您的文件。安全存儲還支持遵守數據保護法規。

六.考慮語音轉錄

語音轉錄工具可以顯著提高您的效率，尤其是在遠程醫療會議期間。通過書寫筆記，您可以快速記錄患者的狀態和治療詳細信息，從而更輕鬆地製作全面和準確的進度筆記，而不會中斷會議流程。

結論

對於有效的患者照護和醫療保健專業人員之間的溝通，撰寫良好的進度說明至關重要通過優先定位及時簡潔的文件，使用 SOAP 或 DAP 等結構化格式，並利用安全平台和語音轉錄等工具，醫療保健人員可以創建信息豐富的進度筆記，準確反映患者狀態，並支持持續的患者教育和治療計劃。