Notas de psicoterapia versus notas de progreso: ¿Qué deberías utilizar?

¿Cuál es la diferencia entre las notas de progreso y las notas de psicoterapia? ¿Qué le exigen las regulaciones de la HIPAA? Y como profesional de la salud mental que quiere demostrar las mejores prácticas, ¿qué formato de nota de progreso debería utilizar?

Estas son algunas de las preguntas, una nueva médico de salud mental podría estar preguntando, y por una buena razón. Cuando te dedicas a la salud mental, puede resultar difícil saber cómo realizar las tareas diarias y por qué los profesionales con más experiencia pueden demostrar métodos diferentes.

¡No hay de qué preocuparse! En este artículo, explicaremos las notas de psicoterapia y las notas de progreso, y daremos a los profesionales de la salud mental como tú una idea de cuál debería ser tu nota preferida.

¿Qué son las notas de progreso?

Las notas de progreso son una parte integral de los registros médicos de cualquier cliente. Deberás conservarlos para cumplir con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y seguir el camino de tu cliente. Las notas sobre el progreso y la terapia incluyen el historial médico, los planes de tratamiento y la frecuencia de las sesiones de terapia, la información sobre los medicamentos, los síntomas, el progreso y el plan. Una nota de progreso suele seguir una plantilla estandarizada, como JABÓN, DAP, o marcos DARP.

Las notas de progreso de la salud mental son vitales, ya que actúan como una forma de comunicación entre los profesionales de la salud conductual, el médico forense y el cliente y ayudan a terapeuta clínico realizar un seguimiento del progreso del cliente. Además, proporcionan un registro legal de cualquier interacción entre el cliente y el profesional. En resumen, las notas de progreso no solo son muy útiles, sino que también son un requisito legal. Esto se incluye en la historia clínica electrónica del cliente y, además, destaca la protección de las notas de progreso, ya que se trata de información médica protegida.

Echa un vistazo a algunos excelentes ejemplos de notas de progreso aquí.

¿Qué son las notas de psicoterapia?

Psicoterapia las notas se crean únicamente para ayudar al profesional que las creó a recordar el contenido de la sesión o el debate sobre la terapia. Piense en ellas como notas privadas o notas personales del terapeuta. No tienen la intención de comunicarse ni de ser vistas por nadie más.

Un profesional de la salud mental guarda una nota de psicoterapia por separado, en la que documenta la información sobre el viaje terapéutico del cliente. La HIPAA le otorga una protección especial, ya que es probable que contenga el historial médico de una persona e información particularmente confidencial, y no está diseñada para ser revisada.

Las notas de psicoterapia excluyen:

• Prescripción y control de medicamentos
• Cronogramas de las sesiones de asesoramiento
• Modalidades y frecuencias de tratamiento
• Resultados de las pruebas clínicas
• Este es un resumen del diagnóstico, el estado funcional, el plan de tratamiento, los síntomas, el pronóstico y el progreso hasta la fecha.

Notas de progreso versus notas de psicoterapia: una comparación directa

A pesar de que suenan similares y tienen un propósito aparentemente similar, las notas de psicoterapia y las notas de progreso son muy diferentes. La razón principal es que las notas de psicoterapia no están hechas para que las vea nadie más que la persona que las hizo. Para que las diferencias sean más fáciles de entender, hemos creado un cuadro resumido.

Las notas de psicoterapia tomadas durante una sesión de asesoramiento privado o una sesión de asesoramiento familiar reciben mucha más protección en lo que respecta a las divulgaciones. Sin embargo, es fundamental recordar que ninguna nota de registro o proceso es completamente inmune a la exposición. Por lo tanto, una advertencia general para seguir siendo profesionales y nunca incluir nada en el historial de un cliente hará más daño que bien. Esto es especialmente esencial cuando los profesionales de la salud mental diagnostican a un cliente, ya que se consideran tanto la confidencialidad como el cumplimiento legal.

Echa un vistazo esta página si quieres más información sobre la divulgación.

¿Qué tipos de notas debe usar un profesional de salud mental?

En resumen, usar notas de progreso. ¿Por qué?

Hay muchas razones para llevar notas de progreso. Estas son solo algunas de ellas;

• Las notas de progreso son un contrato entre el cliente y su médico. Son el lugar en el que se pueden analizar y decidir los objetivos y planes del tratamiento antes de incluirlos en un documento para hacer un seguimiento de la progresión del tratamiento.
• Las notas de progreso proporcionan un medio de comunicación dentro y entre los equipos de atención. Permiten a los trabajadores de la salud que atienden al mismo paciente saber qué ocurrió en la última sesión o episodio agudo, lo que les permite proporcionar el tratamiento más adecuado y preciso para el problema actual.
• Como profesionales de la salud, recordar los detalles de cada sesión puede afectar enormemente su carga mental, sin importar qué tan buena sea su memoria. Anotarlos le proporciona un punto de referencia importante y le garantiza que puede establecer una buena relación con cada cliente al recordar los detalles esenciales de cada sesión.
• Progreso y notas clínicas son documentos legales y la ley le exige mantener un registro del historial de atención de cada cliente para fines regulatorios, legales y de seguro.
• Al tomar notas basadas en un plantilla de nota de psicoterapia, deberías poder incluir toda la información requerida. Por lo tanto, crear notas de psicoterapia significa que duplicarás las tareas del proceso de documentación.

Consejos para tomar notas sobre el progreso

1. Si no tienes que hacerlo, no guardes notas de psicoterapia.
2. Si cree que debe mantener grabadas estas notas:

• No pongas nada en el registro de tu cliente que pueda hacer más daño que bien.
• Abordar de forma proactiva posibles desafíos que puede encontrar al escribir estas notas.
• Utilice un lenguaje general en lugar de uno específico siempre que sea posible
• Evite el uso de citas directas.
• Excluya el estrés interpersonal, los conflictos familiares, los recuerdos dolorosos, los recuerdos angustiosos de eventos pasados, la regulación afectiva y la culpabilidad/arrepentimiento por el comportamiento pasado.

¿Aún quieres más información? Consulta este documento.

Mejores prácticas para tomar notas de progreso y notas de psicoterapia

Como no recomendamos tomar notas de psicoterapia, hemos reunido algunas consejos y sugerencias para garantizar su notas de progreso están a la altura de los estándares profesionales:

• Sé específico y conciso en tus notas de progreso. Nadie en el sector de la salud tiene tiempo para escribir o leer novelas.
• Prioriza tus notas; dejar que se acumulen solo hará que el trabajo parezca más inalcanzable.
• Capture y almacene sus notas de progreso en una plataforma segura de administración de consultorios.
• Utilizar plantillas eficientes como las notas SOAP

Pero espera, ¿qué son Notas sobre SOAP?

JABÓN es un acrónimo que significa subjetivo, objetivo, evaluación y plan. Esto proporciona al proveedor de atención médica un enfoque más estructurado para tomar notas de progreso. Los elementos de un nota SOAP eficiente son:

• S: Se centra en la experiencia y las percepciones del cliente sobre los síntomas, las necesidades y el progreso hacia los objetivos del tratamiento.
• O: Incluye datos objetivos y observables («hechos») sobre el cliente, como los elementos de un examen del estado mental u otras herramientas de detección, información histórica, medicamentos recetados, resultados de radiografías o signos vitales.
• UN: Incluye la evaluación por parte del médico de la información subjetiva y objetiva disponible. La evaluación resume el estado del cliente y su progreso hacia plan de tratamiento metas.
•  P: Registre las medidas que deben tomarse en función de la evaluación del médico sobre el estado actual del miembro, como las evaluaciones, las actividades de seguimiento, las derivaciones y los cambios en el tratamiento.

Ya sea que decidas usar notas de progreso o notas de psicoterapia en tus sesiones futuras, es importante tener en cuenta qué te beneficiaría como profesional de la salud a la hora de brindar una atención de calidad. También puede recurrir a soluciones de software útiles, como Carepatron. Hemos diseñado de forma fiable software de notas clínicas para que los proveedores de atención médica administren la documentación y registros electrónicos de pacientes de forma segura, con una amplia biblioteca de recursos de psicología.