Plantilla de notas de progreso para terapeutas y profesionales (2024)

Introducción a las notas de progreso

Las notas de progreso son una forma eficiente de documentación clínica que escriben los profesionales de la salud después de una sesión con un paciente. No solo son una obligación legal, sino que las notas de progreso cubren toda la información relevante sobre el estado del paciente. Utilizadas por más del 80% de los médicos de la salud, las notas de progreso resumen notas subjetivas y objetivas sobre el estado de salud actual del paciente, además de planes de evaluación y un plan de acción definitivo para el tratamiento. Como registros de salud electrónicos sistemáticos, son una forma útil de hacer un seguimiento cuantitativo del progreso de los pacientes y, al mismo tiempo, compartir información con terceros y proveedores de atención médica. Su formato conciso y universal los convierte en una práctica excelente para implementar en su clínica.

¿Cómo escribes una nota de progreso?

Hay varias maneras de escribir una nota de progreso, y cada método puede aportar sus propios beneficios. Hay tres métodos comunes de elaboración de notas de progreso, que se enumeran por orden de popularidad entre los profesionales de la salud:

• JABÓN: Notas sobre SOAP son el método de notas de progreso más común y separan las notas en cuatro categorías: subjetivas, objetivas, de evaluación y planificadas. Los profesionales de la salud mental prefieren este método debido a su amplia cobertura de elementos críticos de la salud y a su capacidad para representar el progreso y el estado del cliente de manera concisa.
• BIRP: Si bien son similares a la estructura de SOAP, las notas del BIRP se centran en el comportamiento, la intervención, la respuesta y el plan. Esta plantilla de notas de progreso se centra de manera más amplia en la sección de evaluación e incluye una parte de intervención y la forma en que el paciente ha estado respondiendo al tratamiento actual.
• DAP: Las notas del DAP solo cubren tres áreas: datos, evaluación y planificación. Las plantillas de notas de progreso médico que siguen al DAP combinan observaciones subjetivas y objetivas. Es posible que algunos profesionales de la salud tengan que dedicar tiempo a descifrar qué es útil en determinadas situaciones.

Sus notas deben seguir uno de estos formatos y deben escribirse de manera concisa y coherente. Evitar un lenguaje vago y una redacción excesiva garantiza la profesionalidad en la redacción y facilita la traducción de los detalles críticos a los demás profesionales de la salud. Como guía, existen plataformas de software sanitario que proporcionan recursos en línea para crear notas de progreso fáciles para entender, lo que puede ser beneficioso.

¿Qué debe incluirse en una nota de progreso?

Según su consultorio de atención médica y su especialidad, las notas de progreso pueden tener un aspecto un poco diferente de una clínica a otra. Sin embargo, hay algunos componentes fundamentales que garantizarán que esté elaborando notas de alta calidad que cualquier profesional de la salud pueda entender fácilmente, como los siguientes:

• Datos personales: Debe incluir la identificación y el nombre del paciente, el nombre del médico y la fecha y hora de la sesión.
• Descripción del paciente: Debe describir la presentación de la persona, incluido el comportamiento, el lenguaje, la actitud y el funcionamiento cognitivo del cliente. También es importante incluir el registro médico del cliente. Esto debe ser objetivo, por lo que debes abstenerte de hacer comentarios personales e inhibir los sesgos o percepciones personales que puedan enturbiar tu juicio.
• Síntomas: En las notas de terapia individual, incluya lo que siente el paciente acerca de sus síntomas y las pruebas que respalden los signos de los síntomas.
• Datos: Se deben proporcionar datos que respalden sus afirmaciones sobre la presentación del paciente, y estos pueden incluir signos vitales como los niveles de glucosa, los análisis de sangre, la actividad física, los patrones de sueño o las radiografías. Los datos observacionales también pueden ser útiles en un entorno clínico y a la hora de elaborar notas de psicoterapia o de terapia grupal.
• Intervención y tratamiento: Debe indicar el plan de tratamiento actual del paciente, la respuesta del cliente y cualquier cambio necesario. Una nota sobre el progreso de la salud mental, por ejemplo, debe incluir intervenciones terapéuticas que faciliten el éxito de los objetivos del paciente y generen mejoras para el paciente, lo que puede incluir la derivación. ‍
• Próximos pasos: Cada nota de progreso debe concluir con un plan detallado de los siguientes pasos del tratamiento. Este plan debe incluir los detalles de cualquier consulta o sesión de terapia próxima y los objetivos relevantes a corto y largo plazo para el paciente. Las notas sobre el progreso de la salud mental, por ejemplo, deben describir una serie de sesiones específicas, los objetivos del tratamiento y el enfoque de tratamiento involucrado.

Cómo escribir buenas notas sobre el progreso de la psicoterapia

Cuando se trata de escribir documentación clínica, cada profesional tendrá sus propios métodos preferidos. Dicho esto, hay ciertas estrategias que puedes emplear para mejorar la forma en que escribes las notas de progreso:

Consejos generales para escribir notas sobre el progreso de la psicoterapia

• Puntualidad: La documentación clínica se acumula rápidamente. La mejor manera de asegurarte de estar al tanto de tus notas de progreso es escribirlas al final de cada sesión.
• Herramientas: Afortunadamente, hay muchos recursos disponibles para facilitar el proceso de documentación clínica, incluidas las plantillas de notas y el software de transcripción de voz a texto. Aprovecharlos al máximo te ahorrará mucho tiempo sin comprometer la calidad de tus apuntes.
• Concisión: Aunque puede resultar tentador tratar de capturar todos los detalles de las sesiones, siempre debes recordar que la clave es ser conciso. Evita usar oraciones largas o demasiado extensas y limítate al grano cuando hables de otros detalles relevantes.
• Evite las abreviaturas: Las notas de progreso se comparten con frecuencia entre diferentes proveedores. Para garantizar que otras personas puedan leer tus notas con facilidad, evita usar abreviaturas que no se entiendan de manera universal.

Cómo escribir notas sobre el progreso de la psicoterapia más rápido

La documentación clínica lleva tiempo. Si bien es importante que mantengas la precisión en todas tus notas de progreso, aquí tienes un par de consejos que te ayudarán a acelerar el proceso:

• taquigrafía: Durante las sesiones con los clientes, puede ser una buena idea escribir notas abreviadas. No querrás correr el riesgo de distraerte grabando detalles extensos, pero anotar algunas notas importantes asegurará que la información se mantenga fresca en tu mente. Cuando llegue el momento de traducirlas en forma de notas de progreso, verás que el proceso es mucho más rápido, ya que ya has registrado parte de la información.
• Software: Como mencionamos, hay una amplia gama de herramientas disponibles para ayudar con el proceso de documentación clínica. Una de las más eficaces es el software. Se han diseñado diferentes plataformas para agilizar el proceso de documentación: por lo general, se integran con plantillas de notas de progreso médico, transcripciones de voz a texto y capacidades de almacenamiento seguro. El uso de estas herramientas de software permitirá escribir notas de progreso para otros proveedores, como terapeutas y enfermeras, mucho más fácil, ahorrándole incontables horas de valioso tiempo.

Ejemplos de notas sobre el progreso de la salud mental

El uso de los consejos anteriores le permitirá mejorar sus habilidades de documentación y crear notas efectivas y precisas sobre el progreso del cliente. Para que puedas visualizar cómo se ve esto, hemos incluido un ejemplo de una nota sobre el progreso de la psicoterapia en el formato SOAP:

: Angela dice que ha estado «sintiéndose mejor». Ha estado durmiendo entre «6 y 7 horas por noche» y «comiendo al menos tres veces al día». Angela informa que cumple con la medicación.

: Angela estuvo atenta y comprometida durante la sesión. Angela estaba bien vestida y bien arreglada. Se presentó con un discurso normal y con todo su efecto.

: Angela responde adecuadamente al tratamiento. El cumplimiento de la medicación ha contribuido a mejorar los síntomas. Angela está incorporando la rutina a su vida diaria, tal y como se ha explicado en las sesiones anteriores. Angela continuará con la medicación que le recetaron.

Planear: Angela continuará con las sesiones semanales, y la próxima está programada para las 15:00 del 6 de agosto de 2022. Se ha fijado la meta de introducir nuevas habilidades de afrontamiento, como el ejercicio regular (3 veces por semana) en su rutina.

Plantillas de notas de progreso + ejemplo

Para ayudarte a visualizar la mejor estructura de notas de progreso, hemos proporcionado una plantilla de nota de progreso y un ejemplo que puedes implementar en tu documentos de salud. El uso de esta información garantizará que cumpla con los estándares de la HIPAA y, al mismo tiempo, garantizará la producción de notas concisas que puedan entender una variedad de profesionales de la salud. Dado que el\\ es el más utilizado, servirá de base para el ejemplo de notas sobre el progreso del tratamiento:

• Esta sección tiene como objetivo recopilar las notas y los datos de los pacientes a partir de su experiencia y se centra en sus necesidades, síntomas y preferencias.
• Esto puede incorporar declaraciones directas que se citan palabra por palabra.
• El segmento subjetivo permite a los médicos archivar de primera mano lo que siente el paciente y permite incluir comentarios de familiares, amigos y otros contactos.
• Los expertos que auditan estos datos pueden tener una imagen más clara, con un conocimiento significativo de la experiencia creíble del cliente.
• Tenga en cuenta que no debe parafrasear, proporcionar información irrelevante ni introducir comentarios personales sin pruebas que lo respalden. Como se trata de la experiencia subjetiva del paciente, ellos deberían guiar en gran medida esta sección.

Jennifer informa de un estado de ánimo bajo a lo largo del día, así como de una pérdida de interés y motivación. Esto se destaca en su declaración: «Me siento triste. Solía disfrutar haciendo ejercicio, pero me resulta muy difícil motivarme. No me importa, para ser honesto. Esa sensación nunca desaparece a lo largo del día o de la semana».

• En este segmento, debe tratar de incorporar observaciones fácticas y verificables además de métodos de evaluación cuantificables, evaluación de riesgos, pruebas y signos vitales.
• Debe confirmar o rechazar los síntomas presentados en la sección subjetiva con evidencia médica, como los resultados de las radiografías y los exámenes.
• Lo que se ve aquí podría ir en contra o complementar lo que se muestra en las percepciones abstractas, y debes reconocer la diferencia.
• La objetividad también es clave, lo que significa que debes renunciar a las proclamaciones generales sin pruebas que las respalden. Lo ideal es utilizar un lenguaje competente que limite el peligro de distorsión, ya que estos datos sobre los pacientes deben transmitirse claramente a otros expertos de los servicios médicos.

Jennifer tiene una comunicación lenta y movimientos motores lentos. Su habla tiene un efecto plano con poca expresión en su voz, que también se refleja en sus movimientos faciales. Parece expresar pensamientos anhedónicos.

• La sección de evaluación en formato SOAP permite a los expertos en salud médica analizar las observaciones subjetivas y objetivas para facilitar el progreso del paciente.
• La evaluación sirve como un análisis sistemático del estado de salud actual del paciente y permite una descripción más exacta del diagnóstico.
• La evaluación tiene en cuenta un examen metódico de la cuestión fundamental y de cualquier cuestión oculta o relacionada. Permite al especialista tener una «visión más amplia» de lo que está sucediendo.
• Este enfoque contribuye a elaborar un plan de tratamiento al evaluar el desempeño del paciente con sus recursos actuales y si se debe realizar algún cambio. Es fundamental observar su análisis, sus avances y cualquier progreso en la medicina o el tratamiento de una manera profesional que evite repetir lo que se ha hecho en las secciones anteriores.

Jennifer tiene un trastorno depresivo mayor (TDM) y actualmente está buscando una terapia cognitivo-conductual. La clienta informa de una intensificación de los síntomas anteriores, como lo demuestra su desconexión de las actividades que antes disfrutaba. Esto indica la presencia de un trastorno depresivo mayor y es más intenso que la semana pasada y, por lo tanto, se beneficiará de un tratamiento posterior.

• En la sección final, el plan implica examinar la evaluación y analizar las observaciones para formular el siguiente curso de acción. Esto establecerá una dirección para el paciente y reconocerá la siguiente etapa en la que podrá continuar persiguiendo sus objetivos médicos.
• Esto puede significar continuar o modificar el plan de tratamiento actual o establecer otro, lo que podría significar cambios en la actividad, el medicamento o los objetivos. Incluir el tratamiento que se administra actualmente justifica la elección de la administración, y tener en cuenta la respuesta actual del paciente también es muy beneficioso.
• También es útil registrar cuándo es la próxima sesión, en qué trabajará el paciente una vez que salga de la clínica y cualquier reconsideración y evaluación de los objetivos médicos.
• Si bien es útil para usted, como médico, influir en su conversación, es igualmente importante que el paciente comprenda las intervenciones terapéuticas que se requieren para aliviar los síntomas y tratar su afección.

Jennifer se está sometiendo a una terapia cognitivo-conductual para aliviar los síntomas del trastorno depresivo mayor. No responde bien, por lo que a Jennifer le vendría bien ir a un psiquiatra para que le receten ISRS, si es apropiado. Como de costumbre, Jennifer seguirá viéndome en terapia la semana que viene. También he hablado con Jennifer sobre las nuevas técnicas conductuales para reducir algunos de los síntomas más destacados que presenta hoy.

Plantillas de notas sobre el progreso médico

Para ayudarlo aún más en el proceso de documentación clínica, aquí hay dos plantillas de notas de progreso descargables:

• Plantilla de nota SOAP básica: A veces, lo simple es lo mejor. Esta plantilla se divide en cuatro secciones de notas sobre SOAP, lo que ayuda a garantizar la coherencia en toda la documentación. Puede servir como una plantilla útil para notas sobre el progreso del tratamiento o para elaborar una nota sobre el progreso de la terapia.
• Plantilla de nota DAP: Esta plantilla utiliza el formato DAP, que separa las notas de progreso en datos, evaluación y plan. Este diseño puede adaptarse mejor a las preferencias de documentación de otros proveedores de atención médica que SOAP y también puede servir como plantilla para notas de progreso de enfermería.

¿Cuál es el formato más recomendado para documentar las notas de progreso?

Si bien hay varias estructuras y metodologías de notas de progreso que puede incorporar a su consultorio de atención médica, debe considerar qué es lo que funciona mejor para usted. Los diferentes consultorios tienen diferentes objetivos y necesidades de atención médica. Por lo tanto, debe investigar, probar y seleccionar el formato que más le convenga. Si bien las notas SOAP son las más comunes y las más reconocidas, otras estructuras pueden ser más fáciles y eficientes de usar.

Software de gestión clínica, como Carepatron, pueden ayudarlo en este proceso proporcionándole plantillas de notas de progreso y ejemplos relevantes para la especialidad de su consultorio. Comprender y dominar el conocimiento de las notas de progreso puede mejorar la calidad de su consultorio y garantizar que brinde el más alto nivel de atención a sus pacientes.

Lecturas adicionales:

• Plantillas de notas de progreso en PDF
• Más protecciones para pacientes y psicólogos en virtud de la HIPAA