Una hoja de trucos completa para la documentación clínica

¿Qué es la documentación clínica en la atención sanitaria?

La documentación clínica se refiere a la creación de historiales médicos relativos a la atención sanitariadel paciente. Estos documentos pueden contener información sobre síntomas, diagnóstico, evaluación, tratamiento y pruebas.

Aunque no existe una norma directa o universal para los documentos clínicos, son utilizados por más del 90% de los profesionales sanitarios de EE.UU. y proporcionan información relevante sobre la experiencia sanitaria del paciente. Además, los documentos clínicos sirven como excelentes puntos de referencia para mejorar sus tratamientos futuros y como gratificantes resúmenes a los que pueden remitirse otros profesionales de la salud.

Gracias a su formato accesible, pueden ser comprendidos fácilmente por la mayoría de los usuarios sanitarios y, con un solo vistazo, los profesionales pueden hacerse una idea del tratamiento del paciente. En caso de pleito, los documentos clínicos también sirven como razonamiento médico suficiente y acreditan la autoridad y reputación de su consultorio.

Razones fundamentales para una buena documentación clínica

La documentación clínica es esencial por muchas razones. Su consultorio debe producir documentación de alta calidad, ya que el sector sanitario cambia y se adapta constantemente. Garantiza que los datos de los pacientes estén actualizados y que toda la información relevante se almacene para poder consultarla y contribuir en el futuro a la eficacia de los tratamientos. La mejora de su proceso de documentación clínica le reportará numerosas ventajas, entre ellas

Buena comunicación

La documentación describe todos los puntos de interacción entre los profesionales y los pacientes y, gracias a su formato conciso, todos los profesionales de la salud deberían poder comprender el estado de salud de un paciente.

Los médicos deberían poder captar fácilmente el estado de salud de un cliente a partir de la información que figura en el documento.

Garantiza el reembolso

Una buena documentación clínica es la clave de unos procesos adecuados de facturación y codificación médicas. Puede asegurarse de que se facturan y codifican los equipos y servicios médicos pertinentes y, como resultado, sus reclamaciones al seguro son precisas y tienen más probabilidades de ser aceptadas.

Reduce las negligencias

La documentación clínica le garantiza el cumplimiento de la HIPAA y el razonamiento médico detrás de todas sus decisiones terapéuticas. Por ejemplo, los documentos pueden servirle de apoyo ante cualquier reclamación o posible demanda judicial.

¿Cómo pueden los profesionales privados mejorar sus habilidades de documentación clínica?

Aunque cada profesional que escriba algo tendrá sus métodos para redactar la documentación, aquí tiene algunas estrategias útiles y valiosas que le ayudarán a mejorar los suyos:

Estandarice sus notas

Ciertas guías relevantes para su sector se aplican a la documentación clínica. Ceñirse a estas normas le ahorrará tiempo a la hora de crear su documentación y garantizará que sus notas estén organizadas y sean fáciles de leer.

Inspírese en los demás

Dentro de su campo, numerosos profesionales serán conocidos por su fantástica documentación. Fíjese en cómo toman sus notas y no tema pedir consejo.

Retroaliméntese

Una de las mejores formas de mejorar cualquier habilidad es pedir opiniones. Si tiene que compartir su documentación con otros profesionales, pregúnteles qué les parecieron sus notas. ¿Eran legibles? ¿Fácilmente navegables? ¿Organizadas?

Siga aprendiendo

Es importante recordar que, por muy buena que sea su documentación, siempre se puede mejorar. Implantar programas regulares de formación en documentación en su consultorio es una forma fantástica de asegurarse de que nadie se duerme en los laureles y de que se enseñan continuamente nuevas habilidades.

Los fundamentos de la documentación clínica

A pesar de que cada práctica asistencial lleva a cabo la documentación clínica de forma diferente, existe un proceso de pensamiento de estructura básica al que debe adherirse para ofrecer el máximo nivel de atención a sus pacientes. Debería incorporar las siguientes características para elevar la calidad de sus notas clínicas en todo momento:

1. Incluya la fecha y la hora - Para reconstruir la información correctamente, documente la hora y la fecha en cada nota de paciente.
2. Escriba las firmas - Debe firmar cada página de información del cliente y escribir su nombre y su función en cualquier interacción documentada. Esto garantiza que las personas sepan quién atiende a determinados pacientes y, en caso de cuestiones legales, quién es el responsable.
3. Realice las anotaciones a tiempo - Asegúrese de redactar las anotaciones con prontitud para evitar omitir información crítica. Es igualmente importante que no las escriba durante sus sesiones, ya que esto puede interferir con su cliente y ser percibido como grosero.
4. Sea legible - Dado que otros profesionales de la salud están leyendo sus documentos, éstos deben estar mecanografiados electrónicamente para evitar errores de comunicación. Si se escriben a mano, debe poner especial cuidado en que sean legibles y claros.
5. Evite las abreviaturas - A menos que sean universales, es mejor evitar las abreviaturas para minimizar el riesgo de que se malinterprete la información.

¿Qué es una Guía de documentación clínica?

Una Guía de documentación clínica es una guía sucinta diseñada para que los Profesionales de la salud agilicen la documentación de los encuentros con los pacientes. Esta herramienta condensa los elementos esenciales de la documentación clínica en un formato de consulta rápida, lo que permite a los proveedores registrar información precisa y completa sobre el paciente de forma eficaz.

Suele incluir secciones clave como los datos demográficos del paciente, el resumen de la visita, los síntomas, el diagnóstico, los planes de tratamiento y los cuidados de seguimiento. La guía garantiza que todos los datos pertinentes se registren de forma coherente durante cada visita del paciente, lo que facilita una comunicación clara entre los miembros del equipo sanitario y contribuye a la continuidad de la atención al paciente.

Utilizando a menudo una guía de documentación clínica, los profesionales pueden mejorar la calidad de la documentación clínica, ahorrar tiempo y mejorar la gestión general del paciente.

Elementos esenciales de una buena documentación clínica

Independientemente de su campo sanitario, toda la documentación clínica tiene algunos componentes esenciales. Entre ellos se incluyen los siguientes:

Credenciales correctas

Toda la documentación clínica de determinados pacientes necesita incluir las credenciales correctas del proveedor correspondiente. Las notas clínicas también necesitan tener el nombre del paciente al que se refieren, y esta información debe guardarse en los archivos del paciente.

Declaración diagnóstica

La documentación clínica debe incluir una declaración sobre el diagnóstico actual y pasado del paciente cuando sea necesario. Este tipo de declaración también debe cubrir cómo se diagnosticó al paciente, el impacto del diagnóstico y cualquier progresión relevante que se haya observado clínicamente.

Metodología diagnóstica

La metodología que contribuye al diagnóstico es muy importante. El proveedor debe explicar las pruebas, valoraciones, evaluaciones, observaciones y criterios diagnósticos que se han aplicado. Si las evaluaciones utilizadas no son formales, el proveedor debe explicar por qué se han utilizado.

Medicamentos

La documentación también debe hacer referencia a cualquier medicación actual y pasada que se le haya recetado al paciente.

Consejos para una documentación clínica eficaz

Para perfeccionar lo que hace que la documentación clínica sea eficaz, existen numerosas estrategias que debe poner en práctica para elevar la calidad de su servicio al cliente.

Si lo hace, aumentará la satisfacción de los pacientes y mejorará el funcionamiento diario de su consultorio.

Informe de los valores críticos

Recuerde comunicar siempre los valores críticos a un enfermero o enfermera en los 15 minutos siguientes a la verificación de los datos por el laboratorio. No hacerlo puede retrasar el tratamiento, lo que es perjudicial para el paciente. También deben comunicarse a los médicos en un plazo de 30 minutos.

Evite la información y las declaraciones generales

Cada documento clínico debe ser específico para el paciente, y cualquier afirmación general puede malinterpretarse fácilmente. Por ejemplo, afirmar simplemente que el paciente ha llamado es inadecuado, y debe especificar si el paciente necesita que le devuelvan la llamada o si tiene alguna preocupación o consulta.

Adáptese a sus horas punta

Incluso en sus horas de más trabajo, tiene que estar atento a los códigos críticos y a los traslados, a los cambios de turno y a las distintas órdenes de medicación y médicos. A pesar de lo grande que sea su carga, no debe pasar por alto estos detalles vitales.

Métodos de documentación correctos

Sus documentos deben ser muy precisos en cuanto a la experiencia del paciente y estar compuestos en un formato legible para que cualquier profesional de la salud pueda recogerlos y comprender el estado del paciente.

También deben incluir la perspectiva subjetiva de los síntomas del paciente y observaciones objetivas. Todas las notas deben ser profesionales, con una ortografía, gramática y tono correctos y sin juicios personales.

Notas correctas

Debe anotarse cualquier alergia o medicación, así como las anotaciones tardías y las correcciones.

Procedimientos eficientes de elaboración de historiales

Nunca debe completarse por adelantado ninguna gráfica; éstas se revisarán además de las hojas de flujo. La evaluación del paciente debe documentarse cuidadosamente y, si se consultan las políticas de enfermería adecuadas, éstas deberían elevar la calidad de sus notas.

5 ejemplos de buenos documentos clínicos

Para ayudarle a visualizar un buen documento clínico, hemos incluido un ejemplo de una nota de evolución separada en cinco secciones.

Esta plantilla se basa en un formato SOAP, que puede utilizarse para estandarizar y organizar sus notas.

Información demográfica

Fecha de la sesión: 12/07/2022

Duración de la sesión: 50 minutos

Nombre de la paciente: Jane Smith

Número de paciente XXXXXX

Subjetivo

La Srta. Smith refiere continuos sentimientos de depresión. Describe que sus síntomas han empeorado y dice: "Me cuesta salir de la cama cada día".

Está desinteresada por su trabajo y ya no disfruta de sus aficiones, diciendo que "no le ve sentido". La Srta. Smith también dice sentir síntomas de ansiedad y le cuesta socializar con amigos y familiares.

Objetivo

La Srta. Smith tuvo respuestas verbales lentas durante la sesión. Le costaba mantener una conversación y su discurso tenía un efecto plano.

Su cumplimiento con la medicación es bueno, pero no hay mejoras evidentes. Los patrones alimentarios son irregulares, pero su peso permanece invariable. Refirió tener dificultades para conciliar el sueño y permanecer dormida.

Evaluación

La Srta. Smith se presenta como desconcentrada y desinteresada. Su participación se ha reducido desde su última sesión, y tiene dificultades para mantener una conversación y responder adecuadamente a las preguntas e indicaciones.

Aunque la Srta. Smith cumple con la medicación, ésta no ha tenido un efecto observable. Las ideas o intenciones suicidas no se expresaron y no parecían estar presentes.

Plan

La Srta. Smith se está sometiendo a TCC para aliviar los síntomas depresivos. La medicación permanecerá sin cambios durante los próximos 14 días. La Srta. Smith será remitida a un psiquiatra si no se observan progresos.

La Srta. Smith seguirá asistiendo a sesiones semanales de terapia. Se le ha indicado que practique la sustitución de la autoconversación negativa por la positiva y se ha fijado el objetivo de dar dos paseos entre sesiones.

Los ejemplos anteriores deberían ilustrar el tipo de información que debe incluir en su documentación y cómo puede formatearse. Cada proveedor tiene sus preferencias en cuanto a la forma de redactar su documentación y, aunque esto está perfectamente bien, debe asegurarse de que se incluye toda la información correcta.

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