Nota de evolución de psicoterapia

¿Qué son las notas de evolución?

Las notas de progreso son registros escritos detallados que documentan el progreso de un cliente, las intervenciones del tratamiento y el plan general de cuidados. Son una herramienta de comunicación crucial entre los profesionales de la salud para garantizar la continuidad de la atención y la toma de decisiones informadas. Además, también son una medida de responsabilidad y ayudan a los profesionales a ser más organizados en el trabajo clínico (Borders, 2014).

Notas de evolución en salud mental

En el campo más amplio de la salud mental, las notas de progreso sirven como guía y hoja de ruta a través del tratamiento del cliente, incluyendo sus síntomas, comportamientos y respuestas a diversas intervenciones. Estas notas de progreso ayudan a los profesionales de la salud mental a coordinar la atención y a tomar decisiones informadas sobre el plan de tratamiento del cliente.

Las notas de evolución en los entornos de salud mental también pueden incluir información sobre la gestión de la medicación, las evaluaciones de riesgos y la coordinación con otros profesionales de la salud.

Notas de progreso en psicoterapia

Las notas de progreso en terapia documentan el recorrido del cliente a lo largo del tratamiento. Una nota de progreso de terapia suele incluir las preocupaciones que presenta el cliente, información de fondo relevante, las intervenciones terapéuticas empleadas, las respuestas y el progreso del cliente y recomendaciones para futuras sesiones (Tudor & Gledhill, 2022).

Notas de evolución de counseling

Las notas de evolución del counseling, por su parte, registran las preocupaciones, los objetivos y los progresos del cliente a lo largo del proceso de counseling. Por ejemplo, una plantilla de notas de counseling suele incluir los temas tratados durante las sesiones, las respuestas y percepciones del cliente y las observaciones e intervenciones del counselor.

Notas de progreso en terapia de grupo

Las notas de progreso en terapia de grupo documentan la dinámica y las interacciones dentro del grupo y el progreso de los miembros individuales. Estas notas suelen incluir información sobre el enfoque del grupo, los temas tratados, las intervenciones utilizadas y las respuestas y progresos de los miembros individuales.

Las notas de terapia de grupo ayudan a los facilitadores a identificar las áreas que requieren mayor atención y a garantizar que se alcancen las metas y los objetivos del grupo.

Las notas de progreso también se utilizan en otras profesiones relacionadas con la salud mental, como el trabajo social, la terapia matrimonial y familiar y el tratamiento del abuso de sustancias.

¿Qué deben incluir las plantillas de notas de progreso?

Las notas de progreso eficaces suelen incluir los siguientes componentes:

1. Información identificativa: Debe incluir el nombre del cliente, la fecha de la sesión y detalles relevantes sobre el terapeuta o el profesional de la salud mental.
2. Motivo de la visita: Se trata de un breve resumen de la razón por la que el cliente busca terapia o el objetivo principal de la sesión de terapia actual.
3. Presentación del cliente: También es importante describir el aspecto, el estado de ánimo, el comportamiento y el estado mental del cliente durante la sesión.
4. Contenido de la sesión: Resuma los temas clave tratados, las intervenciones terapéuticas empleadas y las respuestas del cliente.
5. Evaluación del progreso: Comente los progresos del cliente, incluyendo cualquier cambio en los síntomas, los comportamientos o el funcionamiento general desde la última sesión.
6. Plan de tratamiento: Se refiere a las recomendaciones para futuras sesiones, incluyendo objetivos específicos, estrategias y cualquier ajuste necesario al plan de tratamiento.
7. Evaluación de riesgos: Se trata de documentar cualquier riesgo potencial o preocupación por la seguridad, como la ideación suicida o los comportamientos autolesivos.

Cómo utilizar esta plantilla de notas de psicoterapia

Aquí tiene una guía paso a paso sobre cómo utilizar nuestra plantilla para ayudarle a redactar notas de progreso.

Paso 1: Identifique el problema

Comience exponiendo claramente el problema o la preocupación que presenta el cliente en la sección designada como "Problema". Puede tomar nota de ello a medida que el cliente relata su experiencia. Podría tratarse de un síntoma, un comportamiento o un problema específico para el que el cliente busca ayuda durante la sesión actual.

Paso 2: Proporcione una evaluación

En la sección "Evaluación", documente su evaluación profesional del estado actual del cliente. Esto puede incluir sus observaciones sobre el estado de ánimo, el afecto, los procesos de pensamiento del cliente y cualquier hallazgo relevante del examen del estado mental.

Paso 3: Documente las intervenciones

Utilice la sección "Intervención" para describir las técnicas, estrategias o ejercicios terapéuticos que empleó durante la sesión para abordar el problema que presentaba el cliente. Esto podría incluir técnicas cognitivo-conductuales, psicoeducación, ejercicios de desarrollo de habilidades o cualquier otra intervención basada en pruebas que haya utilizado.

Paso 4: Anote la información sobre la medicación

Documente cualquier información relacionada con la medicación del cliente en la sección "Medicación" si procede. Esto puede incluir el régimen de medicación actual del cliente y cualquier efecto secundario, preocupación o cambio realizado en su medicación durante la sesión.

Paso 5: Esbozar el plan

La sección "Plan" detalla los próximos pasos del tratamiento del cliente. Puede incluir metas u objetivos específicos para la siguiente sesión, tareas para casa, derivaciones a otros servicios o proveedores, o cualquier ajuste del plan de tratamiento general basado en los progresos del cliente y su respuesta a las intervenciones.

Formatos de notas de progreso que puede utilizar

Existen varios formatos de uso común para la documentación clínica. Cada formato tiene su propia estructura y énfasis, lo que permite a los profesionales documentar la información relevante de forma organizada y eficiente. Estos son algunos de los formatos de notas de evolución más utilizados:

Notas SOAP

La nota SOAP son las siglas de Subjective (subjetivo), Objective (objetivo), Assessment (evaluación) y Plan (plan). Este formato resulta especialmente útil para documentar las experiencias autoinformadas por el cliente (Subjetivo), las observaciones del terapeuta (Objetivo), la evaluación y el análisis del terapeuta (Valoración) y el plan de tratamiento o las intervenciones propuestas (Plan).

Notas BIRP

BIRP son las siglas en inglés de Comportamiento, Intervención, Respuesta y Plan. Este formato se centra en documentar los comportamientos observados del cliente (Comportamiento), las intervenciones terapéuticas empleadas (Intervención), la respuesta del cliente a dichas intervenciones (Respuesta) y los siguientes pasos o intervenciones futuras previstas (Plan).

Notas DAP

Las notas DAP constan de las secciones Datos, Evaluación y Plan. La sección Datos incluye información subjetiva y objetiva sobre la presentación del cliente y las experiencias relatadas. La sección Evaluación incluye el análisis y la evaluación del terapeuta, mientras que la sección Plan esboza los objetivos del tratamiento y las intervenciones propuestas.

Notas narrativas

Las notas narrativas se redactan en un formato descriptivo de flujo libre sin una estructura específica. Estas notas proporcionan un relato detallado de la sesión, incluyendo el comportamiento del cliente, sus declaraciones, las observaciones del terapeuta, las intervenciones utilizadas y las respuestas del cliente. Las notas narrativas permiten una mayor flexibilidad a la hora de documentar el proceso terapéutico.

Referencias

Borders, L. D. (2014). Las mejores prácticas en la supervisión clínica: Otro paso para delinear una práctica de supervisión eficaz. American Journal of Psychotherapy, 68(2), 151-162. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2014.68.2.151

Tudor, K., & Gledhill, K. (2022). Notas sobre notas: La toma de notas y el registro en psicoterapia. Journal of Psychotherapy Aotearoa New Zealand, 26(2), 123-144. https://doi.org/10.9791/ajpanz.2022.12

Reference

Tudor, K., & Gledhill, K. (2022). Notes on notes: Note-taking and record-keeping in psychotherapy. Journal of Psychotherapy Aotearoa New Zealand, 26(2), 123–144. https://doi.org/10.9791/ajpanz.2022.12

‍