Ejemplo de gestión de cuidados para pacientes con condiciones crónicas

¿Qué es una plantilla de gestión de cuidados crónicos?

Una plantilla de gestión de cuidados crónicos (GCC) es un marco o documento estructurado que se utiliza en los entornos sanitarios para facilitar la coordinación y la gestión de los cuidados de los pacientes con enfermedades crónicas. Sirve como guía o herramienta para que los profesionales de la salud organicen y hagan un seguimiento sistemático de la atención prestada a los pacientes con necesidades sanitarias continuas. Esta herramienta de gestión permite una coordinación de los cuidados que queda fuera de las visitas regulares a la consulta para los pacientes que padecen múltiples afecciones crónicas, todas ellas con una duración prevista de 12 meses o con un riesgo significativo de muerte o deterioro funcional.

Una afección crónica es un estado de salud duradero que persiste durante un periodo prolongado, normalmente tres meses o más. Estas afecciones suelen requerir atención médica continua y pueden limitar las actividades diarias o la calidad de vida de una persona. Las afecciones crónicas pueden ir de leves a graves y pueden fluctuar en intensidad con el tiempo. Un plan de gestión cuidadosamente creado es clave para el éxito de la asistencia sanitaria.

Un MCP expone detalles específicos sobre las afecciones crónicas que padece el paciente, incluidos los diagnósticos, los planes de tratamiento y los objetivos asistenciales. El plan de gestión mostrará claramente las intervenciones, los tratamientos y los objetivos asistenciales adaptados a las afecciones crónicas del paciente y puede incluir la gestión de la medicación, recomendaciones sobre el estilo de vida, cuidados preventivos y guías de seguimiento. La gestión de los pacientes crónicos debe basarse en una atención centrada en el paciente, con un equipo de profesionales de la salud y familiares junto al paciente, todos en la misma página. En cuanto a la coordinación de la atención, las plantillas de gestión de la atención crónica permiten que la información sobre los distintos servicios y recursos sanitarios esté fácilmente disponible para el paciente.

La creación de un plan de gestión de cuidados crónicos mejora el compromiso del paciente al promover la autogestión, educar a los pacientes sobre sus afecciones y capacitarles para tomar decisiones informadas sobre su salud. Un plan de gestión de los cuidados crónicos brinda la oportunidad de abordar la equidad sanitaria. Hace hincapié en la atención personalizada adaptada a las necesidades de cada paciente, lo que ayuda a salvar las diferencias en la atención sanitaria y garantiza un acceso equitativo a una atención de calidad para todos los pacientes.

La gestión de los cuidados crónicos suele crearse y utilizarse para pacientes con una o más de las siguientes enfermedades crónicas:

• Diabetes
• Hipertensión
• Cardiopatía
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Asma
• Artritis
• Enfermedad renal crónica (ERC)
• Afecciones mentales

¿Cómo funciona?

Paso 1: Reúna sus recursos

Las plantillas de gestión de cuidados crónicos son un recurso valioso y esencial que debe tener a mano. Asegúrese de tener una copia del PDF gratuito para imprimir cuando surja la necesidad haciendo clic en el botón "Descargar plantilla" o "Usar plantilla" o buscando "Plantilla de gestión de cuidados crónicos" en la barra de búsqueda de la biblioteca de plantillas de Carepatron en el sitio web o la aplicación.

Paso 2: Recopilar la información esencial

Una vez que un profesional de la salud ha marcado al paciente para la gestión de una enfermedad crónica, la utilización de la plantilla de gestión de cuidados crónicos ayuda a garantizar que se cumplen todos los objetivos de la atención y que las partes pertinentes pueden acceder a ella de forma sencilla y sin problemas a través del espacio de trabajo centralizado de Carepatron. La información del paciente puede recopilarse y almacenarse en el documento y pueden anotarse los aspectos relevantes del plan de cuidados. El plan de cuidados permite individualizar las opciones de tratamiento y actúa como andamiaje para garantizar que se alcanzan los objetivos de los cuidados, y los siguientes pasos se registran para referencia futura o para su distribución a otros especialistas sanitarios que formen parte del equipo de cuidados del paciente.

Paso 3: Guarde el historial de forma segura

Después de revisar la Plantilla de gestión de cuidados crónicos y crear un plan viable e individualizado para el paciente, debe asegurar el plan para que sólo tengan acceso a él las partes pertinentes.

Asegúrese de ello mediante el software gratuito de historiales de pacientes Carepatron , que cumple con la HIPAA . Aquí, todos los historiales médicos relevantes pueden almacenarse y cotejarse de forma segura para mayor facilidad y seguridad.

¿Cuándo utilizaría esta Plantilla?

Una Plantilla de Gestión de Cuidados Crónicos (GCC) se utiliza en entornos sanitarios para agilizar y organizar la atención integral a pacientes con enfermedades crónicas o de larga duración. He aquí algunos escenarios clave en los que se utilizaría una plantilla:

Evaluación inicial y planificación de los cuidados

Cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad crónica, los profesionales de la salud utilizan una plantilla de MCP para recopilar información exhaustiva durante la evaluación inicial. Esto incluye el historial médico, la medicación actual, los factores del estilo de vida y la evaluación del impacto de la afección en la vida del paciente.

Creación de planes de atención individualizados

Basándose en los datos de la evaluación, los Profesionales de la salud desarrollan planes de cuidados individualizados adaptados a las necesidades específicas del paciente. Una plantilla de MCP es un marco estructurado para delinear intervenciones, objetivos y estrategias para gestionar eficazmente las afecciones crónicas.

Coordinación asistencial y colaboración

Cuando hay varios profesionales de la salud implicados en la atención de un paciente, una plantilla de MCP facilita la comunicación y la coordinación entre los distintos proveedores. Garantiza que todas las partes implicadas accedan a la información pertinente y sigan un plan de cuidados cohesionado.

Seguimiento y gestión continuos

Las plantillas de MCP se utilizan para supervisar el estado de salud del paciente, hacer un seguimiento de los progresos y realizar los ajustes necesarios en el plan de cuidados. Las evaluaciones y actualizaciones periódicas ayudan a garantizar que las necesidades del paciente se abordan de forma continua.

Educación y capacitación del paciente

La Plantilla incluye disposiciones sobre materiales educativos para el paciente y estrategias para capacitar a los pacientes para que gestionen su enfermedad de forma eficaz. Describe los recursos educativos, las técnicas de autogestión y las recomendaciones sobre el estilo de vida.

Documentación e informes

Los profesionales de la salud utilizan las plantillas de MCP para documentar los encuentros con los pacientes, las intervenciones realizadas, los resultados y cualquier cambio en el plan de cuidados. Esta documentación es esencial para la elaboración de informes, la facturación y el mantenimiento de un historial completo del paciente.

Transición de la atención

Durante las transiciones entre entornos asistenciales (por ejemplo, del hospital al domicilio o entre profesionales de la salud), las plantillas de MCP ayudan a garantizar la continuidad de los cuidados. Guían la transferencia de información y los planes de cuidados, minimizando las lagunas en la atención.

Mejora de la calidad y evaluación

Las plantillas de MCP apoyan las iniciativas de mejora de la calidad al permitir a las organizaciones sanitarias evaluar la eficacia de sus programas de gestión de cuidados crónicos. Proporcionan una base para evaluar los resultados e identificar las áreas susceptibles de mejora.

En resumen, una Plantilla de gestión de cuidados crónicos se utiliza a lo largo de todo el proceso de atención a pacientes con enfermedades crónicas, desde la evaluación inicial hasta la gestión continua, centrándose en ofrecer una atención integral, coordinada y centrada en el paciente.

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¿Quién puede beneficiarse de la gestión de cuidados crónicos?

Los programas de gestión de cuidados crónicos (MCC) se diseñan e implementan principalmente para pacientes con enfermedades crónicas o de larga duración. El objetivo de estos programas es proporcionar una atención integral y coordinada a las personas que se enfrentan a necesidades sanitarias continuas.

Los pacientes que más se benefician de la gestión de cuidados crónicos suelen padecer una o más afecciones crónicas como:

Diabetes

Tanto la diabetes de tipo 1 como la de tipo 2 requieren una gestión continua de los niveles de azúcar en sangre, el cumplimiento de la medicación, modificaciones del estilo de vida y un seguimiento regular para prevenir complicaciones.

Hipertensión (tensión arterial alta)

El control a largo plazo de la tensión arterial mediante medicación, cambios en el estilo de vida y revisiones periódicas es crucial para reducir el riesgo de problemas cardiovasculares.

Cardiopatías

Los pacientes con enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca u otras afecciones cardiacas se benefician de una atención continuada para controlar los síntomas, medicación y ajustes del estilo de vida para prevenir el empeoramiento de su enfermedad.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Los pacientes con EPOC requieren apoyo continuo para controlar las dificultades respiratorias, medicación, rehabilitación pulmonar y cambios en el estilo de vida.

Asma

El tratamiento del asma crónica implica la educación sobre los factores desencadenantes, el uso adecuado de los medicamentos (como los inhaladores) y el seguimiento para prevenir las exacerbaciones.

Artritis

El apoyo continuo es beneficioso para los pacientes con dolor articular crónico, ya que ayuda a controlar los síntomas, mantener la movilidad y prevenir daños articulares mayores.

Enfermedad renal crónica (ERC)

Los pacientes con ERC requieren un seguimiento continuo de la función renal, gestión de la medicación, orientación dietética y educación para ralentizar la progresión de la enfermedad.

Afecciones mentales

La gestión de la atención crónica también es valiosa para las personas que padecen afecciones mentales continuas como depresión, trastornos de ansiedad, trastorno bipolar y esquizofrenia. Implica la gestión de la medicación, la terapia y el apoyo para la gestión de los síntomas y la mejora funcional.

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Estas afecciones suelen requerir atención médica continua, modificaciones del estilo de vida, cumplimiento de la medicación, seguimiento regular y coordinación entre los profesionales de la salud. Los programas de gestión de cuidados crónicos tienen como objetivo apoyar a los pacientes en la gestión eficaz de estas afecciones, mejorar su calidad de vida y reducir el riesgo de complicaciones u hospitalizaciones asociadas a las enfermedades crónicas.

Investigación y pruebas

Las enfermedades crónicas afectan significativamente a las personas tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. De los 57 millones de muertes registradas en 2008, el 63% se atribuyeron directamente a enfermedades crónicas, sobre todo cardiovasculares, diabetes, cáncer y afecciones respiratorias crónicas. Preocupantemente, nueve millones de estas muertes se produjeron en individuos menores de 60 años, y el noventa por ciento de estas muertes prematuras ocurrieron en países de ingresos bajos y medios (Alwan et al., 2010). Además, las comunidades desfavorecidas de los países desarrollados también se enfrentan a una creciente carga de enfermedades crónicas (Organización Mundial de la Salud, 2011).

Los investigadores han tratado de establecer estrategias integrales para gestionar las enfermedades crónicas y mejorar la prestación de cuidados con el fin de contrarrestar este creciente desafío sanitario. Los principios fundacionales de numerosos enfoques actuales de gestión de las enfermedades crónicas fueron esbozados inicialmente por el Instituto MacColl para la Innovación Sanitaria de Group Health Cooperative, conocido como modelo Wagner de atención crónica (Wagner CCM). Este modelo identificó seis elementos cruciales: movilización de recursos comunitarios, promoción de la atención de alta calidad, facilitación de la autogestión del paciente, atención basada en pruebas y alineada con las preferencias del paciente, utilización eficaz de los datos del paciente y de la población, competencia cultural, coordinación de la atención y promoción de la salud (Rea et al., 2007). Sin embargo, aunque estos elementos generales coinciden con la MCP de Wagner, la definición y la ejecución de una MCP dentro de los servicios sanitarios han seguido desarrollándose y evolucionando (Ouwens et al., 2005).

Referencias

Alwan, A., MacLean, D. R., Riley, L. M., d'Espaignet, E. T., Mathers, C. D., Stevens, G. A., & Bettcher, D. (2010). Seguimiento y vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles: avances y capacidad en los países con alta carga. The Lancet, 376(9755), 1861-1868. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(10)61853-3

Glasgow, R. E., Tracy Orleans, C., Wagner, E. H., Curry, S. J., & Solberg, L. I. (2001). ¿Sirve también el modelo de atención crónica como plantilla para mejorar la prevención? The Milbank Quarterly, 79(4), 579-612. https://doi.org/10.1111/1468-0009.00222

Ouwens, M., Wollersheim, H., Hermens, R., Hulscher, M., & Grol, R. (2005). Programas de atención integrada para enfermos crónicos: una revisión de las revisiones sistemáticas. Revista Internacional para la Calidad en la Atención Sanitaria : Revista de la Sociedad Internacional para la Calidad en la Asistencia Sanitaria, 17(2), 141-146. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzi016

Rea, H., Kenealy, T., Wellingham, J., Sinclair, G., McAuley, S., Goodman, M., & Arcus, K. (2007). La gestión de los cuidados crónicos evoluciona hacia una atención integrada en Counties Manukau, Nueva Zelanda. Revista médica neozelandesa (en línea), 120(1252).

Organización Mundial de la Salud. (2011). Enfermedades no transmisibles perfiles nacionales 2011. OMS.