¿Quién es responsable de redactar y mantener la documentación clínica? + otras preguntas comunes

Qué es la documentación clínica: Una visión general

La documentación clínica se refiere a la producción de registros digitales relacionados con la atención sanitaria de los pacientes. Es un componente esencial de todas las empresas sanitarias y de sus sistemas de gestión de la práctica médica.

La información médica puede incluir datos relativos a los síntomas, la medicación, el historial, el tratamiento, los historiales médicos, las pruebas y cualquier otra evaluación de un paciente. Sirve como punto de referencia eficaz para la evaluación y consulta entre los distintos profesionales de la salud con el fin de ofrecer el máximo nivel de atención al paciente.

Los formatos de la documentación clínica pueden ser tanto en papel como electrónicos; sin embargo, debido a su facilidad de uso y alto nivel de interoperabilidad, el sistema de historia clínica electrónica es la opción líder para los profesionales de la salud. De hecho, más de 100 millones de profesionales médicos de EE.UU. utilizan la documentación clínica e incorporan algunos componentes electrónicos.

Con unas prácticas adicionales de mejora de la documentación clínica, su empresa sanitaria puede garantizar que la implantación sea un éxito y coseche beneficios continuos para médicos y pacientes.

¿Cuáles son los beneficios de mantener la documentación clínica?

Una documentación deficiente puede dar lugar a interpretaciones erróneas y errores en la atención al paciente. Puede resultar estresante estar siempre pendiente de los registros, asegurarse de que son precisos y de que representan correctamente el historial del paciente. Por el contrario, implementar y mantener la documentación clínica en su consulta sanitaria tiene muchas ventajas, ya que contar con una gestión eficaz de los historiales clínicos puede mejorar enormemente la satisfacción de los pacientes y la calidad general de su servicio.

El uso de la documentación clínica electrónica es una forma excelente de regular los expedientes de los pacientes y organizarlos de forma que sean fácilmente accesibles. Estos sistemas presentan otras ventajas, entre ellas

• Mayores ingresos: Una buena documentación clínica permite mejorar los procesos de facturación y codificación médica, lo que se traduce en reembolsos precisos y menos errores en las reclamaciones a las aseguradoras.
• Menos retrasos: Con una información y unos procesos de facturación más precisos, es menos probable que se retrasen los reembolsos financieros.
• Identificación de riesgos: Los sistemas de documentación clínica pueden ayudar a identificar valores críticos en los resultados de laboratorios o exámenes lo que puede aumentar la eficacia de los tratamientos y los planes de evaluación y, por tanto, mejorar la seguridad del paciente.
• Cumplimiento de la HIPAA: El uso de documentos clínicos le permite cumplir la normativa HIPAA al disponer de información precisa y actualizada que se mantiene en privado. Puede relajarse sabiendo que los datos de sus pacientes están seguros y corren un riesgo mínimo de verse amenazados por piratas informáticos.

¿Quién se encarga de redactar y mantener la documentación clínica?

La documentación clínica y los historiales médicos los compone el médico para garantizar que las necesidades del paciente se documentan con precisión en el contexto de la salud profesional. Dado que varios profesionales de la salud y compañías de seguros hacen referencia a estas notas clínicas, es necesario que sean fidedignas para enfatizar su credibilidad. Por ello, los profesionales de la salud deben elaborar los documentos en respuesta directa a las interacciones con los pacientes, y el contenido debe ofrecer una opinión profesional con una experiencia clara.

Por otro lado, los documentos clínicos no tienen que ser mantenidos necesariamente por los médicos asistenciales, ya que puede hacerlo el personal sanitario autorizado. No deben añadir ni alterar los documentos, ya que pueden no tener la formación médica o las certificaciones necesarias para realizar ediciones directas. Sin embargo, pueden verificar la información para asegurarse de que es exacta. Por ejemplo, el personal puede encargarse de almacenar los datos y transferirlos a otros proveedores de asistencia sanitaria y seguros en caso necesario.

¿Cuáles son las obligaciones básicas de los médicos que gestionan historias clínicas?

Para los muchos médicos que gestionan la documentación de los clientes, existen algunas obligaciones básicas que deben asumir para garantizar que las notas cumplen las normas y se almacenan de forma segura. Esto incluye deberes como:

• Acceso restringido: Los médicos deben asegurarse de que sólo los usuarios autorizados tengan acceso a la información pertinente. Esto es comprensible, teniendo en cuenta que cada persona desempeña diferentes funciones dentro de las organizaciones sanitarias, por lo que no es necesario que todos tengan acceso a los historiales de los pacientes.
• Eficacia del almacenamiento: De acuerdo con las leyes locales e internacionales, debe determinar cuánto tiempo mantiene almacenados los historiales médicos. La información sólo se conserva durante un tiempo determinado antes de destruirla adecuadamente.
• Fácil acceso del paciente: Los historiales de los pacientes deben poder ser consultados por el paciente que lo solicite, así como por el médico que le suceda, en el caso de que el actual renuncie a su consulta. Tampoco puede negarse a la transferencia de historiales por parte del paciente en ningún momento.
• Cobre los honorarios adecuados: Si la transferencia o recuperación de la información médica conlleva un coste, es necesario cobrar al paciente, o a otra persona autorizada, la cantidad correcta.
• Eduque a los pacientes: Su trabajo como médico es asegurarse de que todos los pacientes sepan cómo acceder a los historiales médicos y notificarles cuánto tiempo está disponible el historial. Hacer esto proporciona a los pacientes más control sobre su papel en la asistencia sanitaria y apoya la autonomía sobre su información privada.
• Destruya los historiales como corresponda: Dado que los documentos clínicos no se conservan para siempre, debe aplicar los procesos de destrucción adecuados para garantizar el mantenimiento de la confidencialidad.

¿Cuáles son las medidas habituales de confidencialidad y protección de datos que se deben seguir al gestionar los historiales de los pacientes?

Existen varias medidas de protección que puede aplicar para garantizar que los historiales de los pacientes se mantienen privados y confidenciales, todo lo cual contribuye a un servicio de alta calidad que da prioridad a las necesidades de los pacientes. Algunas medidas comunes de confidencialidad y protección de datos son las siguientes:

Acceso restringido

Los datos y la información de los pacientes sólo deben compartirse con quienes tengan acceso autorizado a los datos específicos. De este modo se evita la filtración de información y las ediciones y modificaciones no autorizadas de la misma, que infringen numerosas normativas de la HIPAA.

La aplicación de políticas sólidas de gestión de contraseñas garantiza que sólo los usuarios autorizados puedan acceder a los datos confidenciales de los pacientes. Las contraseñas deben ser complejas, cambiarse con regularidad y no reutilizarse en varias cuentas.

Transferencia segura de datos

La información debe transferirse a través de canales aceptables que sean altamente seguros. Esto significa que los datos no pueden compartirse a través de Gmail, Dropbox, iCloud u otros servicios no cifrados, y está prohibido compartir cualquier información, incluso fotografías, que pueda identificarse fácilmente a través de plataformas de medios sociales.

Para garantizar la transferencia segura de los datos de los pacientes, tenga en cuenta las siguientes medidas:

• Uso de protocolos seguros: Transfiera los datos utilizando protocolos seguros como HTTPS, SFTP o FTPS. Estos protocolos encriptan los datos durante la transmisión, protegiéndolos de la interceptación.
• VPN para el acceso remoto: Cuando acceda a los datos de los pacientes a distancia, utilice una red privada virtual (VPN) para crear una conexión segura y cifrada a su red sanitaria.
• Cifrado del correo electrónico: Si se utiliza el correo electrónico para comunicar información confidencial, emplee soluciones de encriptación del correo electrónico para proteger su contenido durante el tránsito.
• Servicios seguros de intercambio de archivos: Utilice servicios seguros de intercambio de archivos que ofrezcan encriptación de extremo a extremo para transferir archivos. Evite utilizar servicios no cifrados como Gmail, Dropbox o iCloud para compartir datos de pacientes.

Medidas de seguridad

Para reforzar las defensas de ciberseguridad contra posibles hackeos, se pueden instalar e integrar diversas medidas técnicas en su empresa sanitaria. Entre ellas se incluyen:

• Software antivirus: Instale un software antivirus de confianza en todos los dispositivos utilizados en su centro sanitario. Actualice regularmente el software para protegerse contra las amenazas más recientes. Configure el software para que realice análisis automáticos y ponga en cuarentena o elimine cualquier malware detectado.
• Cortafuegos: Configure cortafuegos como barrera entre su red interna y las amenazas externas. Asegúrese de que las reglas del cortafuegos están configuradas para permitir sólo el tráfico necesario y bloquear los accesos sospechosos o no autorizados.
• Servidores encriptados: Almacene los datos de los pacientes en servidores que utilicen la encriptación para proteger la información. Asegúrese de que el cifrado está actualizado y utiliza algoritmos de cifrado sólidos. Revise y actualice periódicamente las claves de cifrado para mantener la seguridad.
• Servicios de supervisión de violaciones: Como medida adicional, puede utilizar servicios de supervisión de filtraciones, como Breachsense, para comprobar si alguna dirección de correo electrónico o datos de cuenta del personal han quedado expuestos en una filtración de datos. Esto puede ayudar a identificar a tiempo las cuentas comprometidas y tomar las medidas necesarias, como cambiar las contraseñas o aplicar medidas de seguridad adicionales.

Además, imparta formación a su personal para asegurarse de que conocen estos protocolos y saben cómo manejar eficazmente los datos confidenciales de los pacientes. Revise y actualice periódicamente las medidas de seguridad para adaptarse a la evolución de las amenazas a la ciberseguridad.

¿Quién es un especialista en documentación clínica y cuáles son sus funciones básicas?

A menudo, puede resultar más fácil contratar a un especialista en documentación que se ocupe específicamente de la gestión de la documentación clínica y comprenda ampliamente cómo organizar la información de los pacientes. Estos especialistas pueden mejorar los procesos de documentación clínica, garantizar que las empresas cumplen los requisitos de la HIPAA y trabajar para alinear la información de los proveedores médicos y los tratamientos de los pacientes. También pueden supervisar los procesos de facturación y codificación médica para comprobar si se han introducido y aplicado correctamente y realizar análisis generales relativos a los historiales médicos de los pacientes.

Los especialistas en documentación clínica tienen una excelente capacidad de organización y comunicación para identificar la información inexacta. Se aseguran de que todos los datos recopilados sean detallados y precisos para el paciente concreto. Esto puede implicar revisar los expedientes y cada línea de código médico para evaluar y eliminar cualquier espacio en blanco, así como hacer un seguimiento de las consultas respondidas o los retrasos.

Los especialistas pueden comunicarse con las compañías de seguros para asegurarse de que se ha concedido el reembolso médico correcto y con los médicos para asegurarse de que su consulta está indicando los procesos de reclamación correctos. El profesional de la salud introduce cualquier asunto o consulta en el sistema, mientras que el especialista pasa mucho tiempo comprobando, verificando, confirmando y autentificando la información del paciente.

Reflexiones finales

La documentación clínica es un amplio componente de todas las empresas sanitarias y es esencial para el buen funcionamiento de una clínica y vital para la experiencia sanitaria del paciente. La composición, el mantenimiento y la organización de los documentos clínicos son aspectos innegociables de los negocios sanitarios, y ser capaz de incorporar la gestión de historiales médicos de forma eficaz contribuirá a impulsar su negocio hacia el éxito.

En definitiva, los datos de los pacientes deben estar seguros, actualizados y ser fácilmente accesibles; las plataformas sanitarias, como Carepatron, respaldan eficazmente estos requisitos e incluso ofrecen software de reconocimiento de voz y transcripción con IA. Con este tipo de software, puede componer documentos clínicos utilizando plantillas y recursos y almacenarlos de forma segura en servidores encriptados con certificación HIPAA. Todos los implicados salen ganando y elevará enormemente la calidad de su servicio, ¡así que apueste por ello!