Sistema de registros médicos orientado a fuentes

Introducción

El mantenimiento eficaz de los registros médicos garantiza una atención al paciente de alta calidad, un diagnóstico preciso y una planificación eficiente del tratamiento. Un sistema de registros médicos (SOMR) orientado a las fuentes ofrece un enfoque único para organizar la información de los pacientes, lo que facilita a los profesionales de la salud el acceso y la utilización de datos completos de los pacientes. Esta guía explora los SOMR, cómo se comparan con otros métodos de cartografía y quiénes pueden beneficiarse más de este sistema.

¿Qué es un registro médico orientado a fuentes?

UN registro médico orientado a la fuente, también conocido como registro orientado a fuentes (SOR), organiza los registros de los pacientes según la fuente de información, como los registros de enfermería. Cada tipo de información, como los informes de laboratorio, los resultados de radiología, las notas de enfermería y fisioterapia y las notas del médico, se archiva en la sección designada dentro de la historia clínica del paciente. Esta estructura permite un acceso rápido y sencillo a la documentación médica, lo que puede resultar particularmente útil en los grandes centros de salud, donde varios departamentos generan diferentes tipos de información sobre un paciente.

Comparación con otros métodos de creación de gráficos

Los registros médicos orientados a la fuente difieren significativamente de otros métodos de creación de gráficos, como los registros médicos orientados a problemas (POMR) y los registros médicos integrados (IMR). Los SOMR se organizan según la fuente de información, lo que significa que cada departamento o tipo de historia clínica electrónica tiene su sección específica. Este método permite un acceso rápido a información específica, lo que es particularmente beneficioso en los entornos de atención médica más grandes, donde varios departamentos contribuyen a la atención de los pacientes.

Por otro lado, los POMRs se organizan según los problemas del paciente e incluyen una lista de problemas, notas de progreso y planes de tratamiento (Physiopedia, s.f.). Este método promueve una visión y una evaluación holísticas del estado de salud del paciente al centrarse en problemas de salud específicos y en su tratamiento. Fomenta un enfoque más integrado de la atención al paciente al garantizar que se consideren y documenten todos los aspectos de la salud del paciente.

Los registros médicos integrados combinan la información de todas las fuentes en un único registro cronológico, lo que proporciona una visión completa del historial médico del paciente (Lacar, 2020). Si bien este enfoque facilita la continuidad de la atención al proporcionar un registro unificado, su navegación puede llevar más tiempo debido al volumen de información. Las IMR son beneficiosas para mantener un registro completo y continuo de la evolución de la salud del paciente, pero es posible que no tengan acceso rápido a la información específica que proporcionan las SOMR. Las IMR también se utilizan con frecuencia en los registros médicos electrónicos.

Ventajas de un sistema de registros médicos orientado a fuentes y notas de progreso

El uso de un sistema de registros médicos orientado a las fuentes en la atención médica tiene varios beneficios notables (Wayne, 2013). Este método permite a los proveedores de atención médica monitorear fácilmente el progreso de cada disciplina y las intervenciones específicas. Estas son algunas de las principales ventajas:

• Seguimiento del progreso específico de la especialidad: Los proveedores de atención médica pueden centrarse en sus áreas de especialización sin verse abrumados por datos no relacionados. Los fisioterapeutas documentan sus hallazgos en la sección de notas de progreso, junto con otros proveedores especializados, para abordar los diagnósticos y problemas de los pacientes de manera integrada y coordinada.
• Organización cronológica de las notas: Las notas están organizadas cronológicamente dentro de cada sección, lo que facilita la localización de las actualizaciones y los planes de tratamiento recientes.
• Planificación mejorada de la descarga: Al mantener secciones claras y separadas para cada disciplina, el SOMR facilita el seguimiento del progreso de los pacientes en varias especialidades, lo que ayuda a planificar el alta de forma coordinada.
• Facilidad de uso para disciplinas individuales: Cada proveedor de atención médica puede localizar rápidamente su sección específica, lo que reduce el tiempo necesario para encontrar los formularios y la documentación pertinentes.
• Documentación detallada: Permite crear gráficos narrativos detallados, lo que proporciona una descripción completa de la atención al paciente.

En general, el SOMR puede mejorar la eficiencia y precisión de los médicos a la hora de documentar la atención de los pacientes, lo que beneficia tanto a los proveedores de atención médica como a los pacientes.

Desventajas del sistema de registros médicos orientado a las fuentes

Si bien el SOMR ofrece varios beneficios, también presenta desventajas notables (Wayne, 2013). Estos pueden afectar la eficiencia y la eficacia de la atención al paciente. Estas son algunas de las principales desventajas:

• Dificultad para acceder a la información actual: Encontrar información actualizada puede ser difícil en casos complejos en los que participan varios especialistas. Además, el uso de una nota de progreso en los registros médicos basados en fuentes puede resultar problemático, ya que puede no proporcionar una visión coherente de los problemas actuales del paciente.
• Datos fragmentados: La información suele estar aislada dentro de la sección de cada especialidad, lo que hace que recopilar una imagen completa de la atención del paciente lleve mucho tiempo.
• Referencias cruzadas limitadas: La naturaleza aislada de la documentación puede conducir a referencias cruzadas limitadas entre disciplinas, lo que resulta en información duplicada o omitida.
• Estilos de documentación inconsistentes: Los diferentes departamentos pueden usar diferentes estilos y terminologías, lo que genera confusión e imprecisiones.
• Mayor riesgo de errores: La separación de registros puede aumentar el riesgo de errores, como información contradictoria u omisiones.

A pesar de estos desafíos, reconocer y abordar estas desventajas puede ayudar a optimizar el uso del SOMR en los entornos de atención médica.

Conclusiones clave

Los registros médicos orientados a las fuentes ofrecen varios beneficios, como el seguimiento del progreso del paciente por especialidades de atención específicas, la garantía de que las notas estén organizadas cronológicamente y la facilitación de la planificación coordinada del alta. Estas funciones ayudan a los proveedores de atención médica a brindar una atención al paciente eficiente y enfocada, lo que mejora el proceso general de tratamiento. Sin embargo, el SOMR también tiene limitaciones, como la dificultad para encontrar información actualizada en casos complejos, la fragmentación de los datos y el aumento del riesgo de errores debido a la incoherencia de los estilos de documentación.

A pesar de estos desafíos, el SOMR sigue siendo un documento y una herramienta valiosos en los entornos de atención médica, donde la elaboración de gráficos narrativos detallados y la información específica de la especialidad son cruciales. Los proveedores de atención médica pueden mitigar los inconvenientes del SOMR empleando métodos y tecnologías complementarios para garantizar que los registros de los pacientes sean completos. Al comprender tanto las ventajas como las desventajas del SOMR, los profesionales de la salud pueden tomar decisiones informadas sobre sus prácticas de documentación para mejorar los resultados de los pacientes y la eficiencia operativa.

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Referencias

Lácar, M. (2020). Sistema integrado de registro de datos médicos (iMDR). Revista internacional de tendencias avanzadas en informática e ingeniería, 9(3), 3649-3654. https://doi.org/10.30534/ijatcse/2020/174932020

Fisiopedia. (sin fecha). Historia clínica orientada a problemas. https://www.physio-pedia.com/Problem_Oriented_Medical_Record

Wayne, G. (2013, 8 de junio). Documentación y presentación de informes en enfermería. Laboratorios de enfermería. https://nurseslabs.com/documentation-reporting-in-nursing/#h-advantages-and-disadvantages-of-source-oriented-medical-record