Las notas de progreso son fundamentales para el modelo de una clínica de nutrición: este es el motivo

Descripción general de las notas de progreso

Las notas de progreso son una forma de documentación clínica que es mantenido por una amplia gama de profesionales de la salud. Las notas de progreso describen los síntomas, el tratamiento y los planes de intervención del cliente y, a menudo, se comparten con otros proveedores de atención médica para garantizar que la persona reciba la mejor calidad de atención posible. Investigación realizada por Abrir notas descubrió que el 96% de los pacientes entiende las notas escritas por los médicos; un hallazgo prometedor, ya que demuestra cómo la documentación puede mejorar la comunicación eficaz entre los clientes y los médicos. Se han desarrollado diversos recursos para ayudar a los profesionales a mantener la documentación clínica, incluidos formatos como JABÓN y DAP y software digital que almacena las notas de progreso en una plataforma segura.

¿Qué son las notas de progreso en nutrición?

Al igual que con cualquier otra profesión de la salud, los nutricionistas deben mantener su documentación clínica. Si bien esto puede parecer una tarea que lleva mucho tiempo, siendo realistas, las notas de progreso no tienen que tardar más de 10 minutos en escribirse por cliente. Si bien debe incluirse toda la información relevante de cada sesión, una nota de progreso que supere las dos páginas se consideraría innecesariamente extensa. La clave para escribir una nota práctica sobre el progreso nutricional es transmitir la información crítica de la manera más concisa posible.

Después de una sesión con un cliente, el nutricionista debe documentar la queja principal y los diversos síntomas del cliente antes de describir el plan de intervención y las estrategias futuras que se discutieron. Mantener la documentación clínica de esta manera permitirá al nutricionista comparar las notas de progreso del cliente e identificar si la intervención ha tenido éxito y si se han producido mejoras o logros notables. Para aumentar la accesibilidad y la organización de las notas de progreso, se pueden almacenar en una plataforma digital que cumpla con la HIPAA y que se especialice en software de gestión para trabajos clínicos.

Importancia de la evaluación nutricional

La evaluación es un aspecto integral del trabajo como nutricionista. La evaluación nutricional ayudará a identificar la presencia y el tipo de malnutrición u obesidad y a desarrollar un plan de intervención para alcanzar los objetivos relacionados. La evaluación nutricional abarca una amplia gama de mediciones que determinarán las causas y los síntomas y señalarán las opciones de tratamiento necesarias.

La documentación de los resultados de estas evaluaciones nutricionales en forma de notas de progreso permitirá a los nutricionistas evaluar la eficacia de sus programas de intervención y tomar una decisión informada sobre si es necesario modificar el tratamiento de una persona. Cómo mejorar el mantenimiento de su historia clínica es lo mejor para usted; demostrará su profesionalismo, aumentará la comunicación efectiva y será un recurso valioso en las demandas por negligencia u otras disputas.

¿Cuáles son los cuatro componentes principales de la evaluación nutricional?

Una evaluación nutricional de referencia puede dividirse en cuatro categorías generales: antropométrica, bioquímica, clínica y dietética. Las pruebas y mediciones específicas que se utilicen para evaluar cada uno de estos parámetros dependerán de los síntomas que presente el cliente y del propósito de la evaluación. Las mediciones y los resultados de una sesión con un cliente deben incluirse en su documentación clínica. La siguiente es una descripción general de las medidas relacionadas con cada parámetro:

Antropométrico: Altura, peso, cambio de peso a lo largo del tiempo, IMC.

Bioquímica: Mediciones de laboratorio de los niveles séricos de proteínas y micronutrientes y mediciones de los niveles de hemoglobina, magnesio, colesterol y enzimas hepáticas.

Clínico: La apariencia física, los medicamentos, los suplementos y los factores externos influyen en la ingesta nutricional de una persona, incluidos los problemas sociales, psicológicos y financieros. 

Dieta: Examina la dieta del cliente, incluida la ingesta de micro y macronutrientes.

¿Por qué son importantes las notas de progreso para una clínica de nutrición?

Escribir notas de progreso consistentes y efectivas tiene beneficios significativos tanto para el cliente como para el nutricionista.

Mejora mensurable: La buena documentación es la herramienta más innovadora que utilizan los nutricionistas para medir la mejora de sus clientes. Las notas de progreso deben incluir los resultados de la evaluación nutricional, de los que se puede hacer un seguimiento a lo largo de la intervención del cliente para determinar su progreso. Si el estado del cliente empeora, el nutricionista analizará este cambio y, en consecuencia, modificará el tratamiento.

Importancia de la comunicación: Una persona que requiere una evaluación e intervención nutricionales a menudo necesitará la ayuda de otros proveedores de atención médica o de miembros de la familia. Las notas de progreso informan sin problemas a terceros sobre los síntomas, el diagnóstico y el plan de tratamiento de una persona. Por ejemplo, un nutricionista que evalúa a un paciente en un hogar de ancianos puede crear un plan de tratamiento para fomentar el aumento de peso. Sin embargo, si esto no está documentado y el paciente permanece en el hospital durante algún tiempo, el personal del hospital no mantendrá el plan de tratamiento, lo que perjudicará la prestación de la atención.

Protección: Mantener una buena documentación de sus sesiones con los clientes puede servir para protegerlo en el desafortunado caso de demandas o disputas por negligencia. Los tribunales pueden solicitar notas sobre la marcha de los trabajos y, si cuentas con la documentación adecuada, podrás defender y justificar tus opiniones profesionales. Probablemente esté familiarizado con la frase: «Si no se documentó, no se hizo». Los nutricionistas deben entender la importancia de documentar todos los aspectos relevantes de las sesiones con los clientes, tanto para el beneficio del cliente como para su protección.

Seguros: Es necesaria una documentación precisa si acepta el seguro en su consultorio; sus gráficos y documentos se analizarán y revisarán si lo auditan.

Plantilla de gráficos para dietistas ambulatorios + ejemplo

Llevar notas y documentación precisas es una parte esencial del trabajo en cualquier consultorio de nutrición. Si bien una consulta inicial con un cliente dará como resultado una nota más completa que las sesiones de seguimiento, y el tema de las notas puede variar, a continuación se ofrece una guía general sobre el tipo de información que debe incluirse en la documentación nutricional:

1. El motivo de la visita, incluidos los síntomas y las quejas
2. Peso y cambios de peso
3. Historia de la dieta
4. Diagnóstico o cambios en el estado desde la última sesión, incluidas las mejoras y los logros
5. Objetivos de nutrición
6. Un plan para la próxima sesión y los objetivos futuros del tratamiento

Conclusión

Se pueden utilizar diferentes recursos para ayudar a mantener una documentación clínica adecuada, incluido el uso de software de salud digital. Carepatron proporciona a los consultorios una plataforma para escribir y almacenar de forma segura su documentación clínica, todo ello de acuerdo con los estándares de la HIPAA. Este tipo de software garantizará que sus notas sean coherentes entre los profesionales y los clientes y mejorará la eficiencia y la organización general.

Mantener la documentación clínica es un aspecto fundamental del trabajo como nutricionista. Las notas de progreso ayudan a garantizar que el cliente reciba la mejor calidad de atención posible, mejoran la comunicación con los miembros de la familia y otros proveedores de atención médica y protegen al médico de posibles disputas.

• Proceso y modelo de cuidado nutricional