Cómo escribir una nota DAP

Aprendamos a escribir Notas de DAP

Como salud mental profesional, escribir notas para los clientes puede parecer una tarea interminable y, siendo realistas, lo es. Garantizar que cumplimos y respetamos las normas de seguridad significa documentar meticulosamente todo lo que ocurre dentro y fuera de nuestras sesiones.

Aunque muchos médicos (incluido yo) se lo dirán, es la parte que menos les gusta de su función. Aun así, sabemos que debemos seguir haciéndolo por la seguridad de nuestros clientes y nuestra práctica. Por lo tanto, la motivación para asegurarnos de que participamos en las mejores prácticas es doble.

Las notas del DAP me han proporcionado una guía para organizar y simplificar la información que incorporo en mis notas. Quiero compartir información para ayudarte a hacer lo mismo.

¿Qué es una nota DAP?

Las notas del DAP son una metodología de documentación que los profesionales de la salud mental utilizan con frecuencia para rastrear el progreso del cliente y almacenarlas como parte de la historia clínica oficial del cliente. DAP es el acrónimo de Data, Assessment, Plan. Está diseñado para ayudar a los profesionales a estandarizar sus métodos de documentación.

¿Qué información contiene una nota de DAP?

Una nota de DAP ayuda a garantizar que usted, como profesional, considere toda la información subjetiva y objetiva para tomar la mejor evaluación y tomar las decisiones consiguientes para su cliente. El DAP es un método de documentación estandarizado. Debe asegurarse de incluir todos los aspectos relevantes del DAP en su artículo. Para ayudarte, a continuación enumeramos las cosas que debes recordar:

1. Observación subjetiva

La información proviene del informe verbal del cliente sobre cómo se siente. La recopilación de información subjetiva implicará hacer preguntas y recopilar datos sobre cómo se siente su cliente acerca de su afección. Las descripciones, observaciones y pensamientos sobre el estado actual del cliente dan una idea de su percepción de sí mismo y de su estado.

1. Observación objetiva

A diferencia de la observación subjetiva, esto requerirá que usted, como profesional, observe y comente la condición de su cliente. A menudo incluye comentarios sobre la apariencia, el estado de ánimo y el afecto de su cliente. Como observador objetivo, querrá tener observaciones de varios sentidos diferentes. Estas pueden incluir la capacidad de oler o ver algo que valga la pena anotar en las notas de progreso del cliente.

1. Evaluación

Esta sección de la nota del DAP proporciona una hipótesis de trabajo al comprender el estado actual de su cliente. En este sentido, es útil incluir cualquier otro resultado de evaluación o evaluación para ofrecer al lector del DAP una imagen completa del cliente y su presentación.

1. Planear

Esta sección se explica relativamente por sí misma, pero requiere varios detalles para garantizar que complete un informe completo para su cliente. Asegúrese de incluir cualquier medicamento, terapia y tratamiento alternativo que desee incluir en su plan de atención. Los objetivos son otra parte valiosa del DAP, no solo para el cliente sino también para otros profesionales del equipo de atención del cliente.

Añadir la «R»

Algunos profesionales toman notas de DARP. En este caso, la «R» significa una respuesta. Están habilitando una sección para que el cliente responda a la evaluación. Es una herramienta beneficiosa para evaluar el cumplimiento y la eficacia previstos del plan de evaluación y tratamiento.

Plantillas y ejemplos de notas de DAP

Siempre me ha parecido increíblemente útil tener acceso a un ejemplo o una plantilla de lo que intento crear. Para mí, me quita la fase inicial de redacción de un informe, en la que me cuesta entender todo el documento, y significa que puedo leer una sección y usarla para crear un documento completo y conciso. Estas son algunas de las plantillas que he usado en el pasado:

Laboratorio de plantillas

Este sitio tiene 28 plantillas diferentes que ofrecen ejemplos de varias notas de DAP de entre 300 y 2000 palabras y la opción de descargar una plantilla en blanco (para aquellos que, como yo, tienen dificultades para estructurar en Word). Te recomiendo encarecidamente que leas algunas de ellas si eres nuevo en la metodología de las notas DAP para hacerte una buena idea del tono y la longitud que consideras más adecuados para tu entorno.

Plantillas de muestra

‍Al igual que Template Lab, Sample Templates le proporcionará varias plantillas, con y sin contenido ejemplar. También tienen enlaces a ejemplos de notas de SOAP y otros tipos de notas de progreso para que puedas comparar y contrastar estos diseños y encontrar la que mejor se adapte a tu consulta.

Pero, ¿qué pasa con Notas sobre SOAP?

Notas sobre SOAP podría considerarse la práctica estándar para los profesionales que siguen un método de documentación estandarizado. La diferencia aquí es que dentro Notas sobre SOAP, las secciones subjetiva y objetiva están separadas.

Las notas SOAP son más adecuadas para la medicina en general que para la salud mental en particular. Por ejemplo, un médico preocupado por la salud de un cliente salud física puede hacer observaciones objetivas mensurables, como el peso o la altura, y luego, de forma subjetiva, aprovechar la oportunidad para anotar textualmente los comentarios del cliente.

Como profesional de la salud mental, me resulta difícil considerar que mis observaciones «objetivas» no están sujetas a mi opinión. Por ejemplo, si tuviera que decir que mi cliente parece tener poco afecto, no puedo cuantificarlo. Puedo observar que el cliente parece estar poco afectivo y que otro profesional en la misma sesión puede decir que parece estar cansado. Por esta razón, creo que combinar las secciones subjetivas y objetivas de las notas de mis clientes es más preciso, ya que ambas son relativamente subjetivas.

En última instancia, tanto las notas de SOAP como las de DAP son totalmente aceptables. Lo importante es mantener la coherencia, la sistematización y la organización en su práctica.

Cosas que debe recordar al escribir una nota de DAP

1. Tenga en cuenta a la audiencia: las notas del DAP están escritas para que las lean otros profesionales del equipo de atención del cliente o ajenos a él, otros profesionales involucrados o el propio cliente. Por lo tanto, es fundamental mantener un tono profesional en las notas del DAP.
2. La longitud es esencial: dado que el propósito de la nota del DAP es ayudarlo a escribir una evaluación completa del cliente, puede terminar con una nota extensa. Si bien es importante incluir detalles, haz todo lo posible para que tu redacción sea concisa (ningún profesional quiere pasarse la mitad del día leyendo una nota de DAP).
3. Sepa lo que pretende lograr: del mismo modo que establece objetivos para sus clientes, trate de seguir sus instrucciones y trate de obtener un mejor desempeño en su práctica diaria. Podría significar tener a la vista la nota «ideal» de DAP y esforzarse por mejorar tu capacidad de escritura de forma clara y concisa.
   

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