Hacer que las notas SOAP de psicología sean más eficientes

Descripción general de las notas de SOAP

Las notas SOAP son un formato de nota de progreso ampliamente utilizado que permite a los médicos y profesionales de la salud capturar la información de los clientes de manera consistente. Proporcionan una forma rápida para que los profesionales almacenen e interpreten los datos de los pacientes y facilitan la comunicación con los demás equipos de salud. Las notas SOAP se utilizan comúnmente en psicoterapia para registrar información esencial de manera eficiente como una forma de herramientas de seguridad y cumplimiento médico. Los elementos incluyen:

Subjetivo (S) - Se centra en la experiencia y la percepción del cliente sobre las necesidades, los síntomas y el progreso hacia los objetivos del tratamiento.

Objetivo (O) - Se refiere a las observaciones de los médicos sobre la información médica del paciente, los signos vitales, los resultados de las radiografías y las evaluaciones o exámenes.

Evaluación (A) - Se trata de una evaluación resumida de la información subjetiva y objetiva disponible y avanza hacia los planes y objetivos de tratamiento.

Plano (P) - El plan es el curso de acción decidido entre el profesional y su cliente, compuesto por objetivos medibles de su estado actual. Esto puede incluir evaluaciones, actividades de seguimiento, derivaciones y cambios en el tratamiento.

¿Por qué son importantes las notas de SOAP?

Hay muchas razones por qué las notas SOAP son esenciales se está utilizando como formato de nota principal para los profesionales de la salud. No solo facilitan la comprensión e interpretación de los datos clínicos, sino que ayudan a los profesionales al permitirles registrar y recopilar información sobre los clientes de forma cómoda. Permite escuchar y tomar nota de la voz subjetiva del paciente y, al mismo tiempo, posibilita la observación objetiva y científica de los síntomas evidentes que pueden presentarse en los pacientes. Debido a que es un formato claro con una plantilla altamente adaptable, los profesionales de la salud lo utilizan ampliamente. Esto significa que tienen un conocimiento generalizado que puede ser entendido por una variedad de especialistas para mantener la coherencia interna.

¿Los terapeutas de psicología necesitan notas SOAP?

Debido al formato perfecto que permite observaciones subjetivas y objetivas, las notas de telenovela se utilizan comúnmente en psicoterapia para evaluar salud mental en pacientes.

¿Qué es una nota SOAP en psicoterapia?

Las notas SOAP ofrecen un formato claro para documentar las sesiones con los clientes, especialmente en psicoterapia. Permi terapeutas o psicoterapeutas, para tomar notas detalladas y confidenciales sobre la experiencia personal del paciente. Los profesionales de la salud en psicoterapia pueden hacer observaciones subjetivas y objetivas de la experiencia del paciente y tomar nota de sus impresiones iniciales. Como una forma de software de terapia, las notas de SOAP ayudan a los terapeutas y a los clientes a trabajar juntos en psicoterapia. El profesional puede elaborar un plan de tratamiento basándose en sus observaciones, y las notas de SOAP proporcionan una visión general sólida para que el psicoterapeuta cree el tratamiento más adecuado para las necesidades del paciente.

Ejemplo de nota SOAP en psicología

Sección subjetiva

 «Últimamente me siento extremadamente cansada y me cuesta levantarme de la cama la mayoría de los días. No sé cómo describirlo, pero no tengo la motivación para hacer nada. Siento que ya no me gusta avanzar demasiado ni disfrutar de las cosas como antes... Tampoco he estado usando mi aplicación de meditación recientemente».

Sección de objetivos

John ha presentado síntomas anhedónicos, además de expresar fatiga. Hoy, John ha acudido a mí con movimientos lentos, bolsas en los ojos que indican un cansancio descrito y, visiblemente, tiene menos energía que en las sesiones anteriores. Parece mostrar leves signos de un afecto plano y lo confirma con su aplicación de salud; sus patrones de sueño revelan que duerme más de lo habitual.

Sección de evaluación

John parece estar retrocediendo. Esta es su tercera sesión y parece presentar más síntomas depresivos de lo habitual, que ahora son preocupantes. Parece estar fatigado, tiene una pérdida de motivación además de una pérdida de interés. Esto también se refleja en su cambio de sueño, por lo que, al sopesar esta evidencia, John podría beneficiarse de recibir medicamentos.

Sección del plan

John se beneficiaría de que lo enviaran a un psiquiatra para que le hicieran más pruebas y, lo que es más importante, para evaluar las posibles opciones de medicamentos para él. Los medicamentos pueden ayudar a aliviar sus síntomas además de la terapia psicológica. Lo pondré en contacto con el Dr. Wilson, ya que John está de acuerdo en que esto podría ser beneficioso para él.

5 consejos para escribir notas SOAP altamente eficientes en psicología

Para escribir de forma eficaz psicología SOAP señala que se deben considerar múltiples factores para garantizar que se pueda extraer información rica de los pacientes y mostrarla en un formato simple. De esta manera, los planes de tratamiento resultantes se diseñan teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes y otros profesionales de la salud los interpretan correctamente.

El tiempo lo es todo - Lo ideal es rellenar las notas de SOAP después de la sesión con un paciente. Durante la sesión, es bueno tomar notas personales para llevar un registro de las observaciones. Sin embargo, las notas de SOAP permiten obtener más detalles. Esto permite consolidar las percepciones de la sesión y tener un plan de tratamiento más sólido. Esperar demasiado tiempo podría significar omitir información importante necesaria para tratar al paciente.

Escribe profesionalmente - Evite la jerga, los coloquialismos, las abreviaturas y el lenguaje informal para mantener la profesionalidad y un tono claro para otros profesionales de la salud. Esto permite que la información se traduzca de manera sólida e inteligible para que otros médicos la entiendan. La interpretación errónea de las notas de SOAP puede llevar a que los planes de tratamiento sean ineficaces y a un posible diagnóstico erróneo de la afección del paciente.

Mantente neutral - La observación de los clientes es un proceso científico que está libre de juicios y suposiciones. Evite usar frases exageradas o lenguaje emotivo para representar con precisión la experiencia del paciente y mantenga una postura objetiva. Una vez más, el uso de un lenguaje especialmente connotativo podría exagerar o subrepresentar síntomas específicos, lo que no refleja las necesidades del paciente.

Asegúrese de que sus datos son correctos - A veces, la gramática es esencial, ya que tus notas serán más transparentes y fáciles de seguir si utilizas los pronombres correctos, las comillas y los tiempos verbales correctos. Esto significa que otros profesionales de la salud pueden interpretar bien sus observaciones, y tener los datos correctos significa que el paciente recibirá el mejor tratamiento.

Domine un procedimiento de corrección aceptado - Todos somos propensos a cometer errores. Sin embargo, es bueno asegurarse de que los errores se corrigen correctamente. Si se comete un error, evite usar pintura blanca o rascarla por completo. Utilizar el método tachado significa que otras personas pueden ver lo que has corregido en el proceso para disipar cualquier sospecha, y es útil escribir «error» junto a las iniciales. De este modo, otras personas pueden ver la información original, la información corregida y quién hizo la información actualizada.

Ejemplos de notas de SOAP para trabajadores sociales

Las notas SOAP también son una herramienta excelente para que los trabajadores sociales hagan observaciones y, por lo tanto, planes de tratamiento, en un formato limpio que sea fácil de entender para otros.

Subjetivo

Lucy afirma que últimamente se siente «bastante bien» y que ha podido hacer ejercicio con regularidad, así como asistir a eventos sociales. Dice que ha estado implementando activamente nuestros planes anteriores y que también ha encontrado útil una aplicación de meditación.

Objetivo

Lucy me vio hoy y se mostró optimista. No parecía estresada, cansada o preocupada. Ha progresado a buen ritmo a medida que sus aplicaciones de salud muestran más actividad física y menos tiempo frente a la pantalla del teléfono. Lucy parece estar adoptando el enfoque productivo en las últimas dos semanas y parece haber realizado mejoras significativas.

Evaluación

Lucy parecía relajada, con un ritmo y un volumen normales del habla. Su lenguaje corporal expresa más fluidez y es muy abierto. Esto indica una mejora en relación con sus descripciones y el seguimiento virtual de su salud. Cuando me vio hoy, no había señales preocupantes de su ansiedad.

Planear

Planifique una reunión en otras dos semanas para ver su estado. Como hemos trabajado juntos durante un tiempo, parece que está mejorando y que podríamos empezar a implementar sesiones más espaciadas. Tiene nuestros planes con ella y seguirá trabajando en ellos con la esperanza de que esta actitud optimista se haga más frecuente.

Finalizando

Psicoterapia Notas sobre SOAP son una forma excelente y eficaz de comunicar las observaciones de los pacientes y presentan un formato claro para evaluar y formular planes de tratamiento. Permite un proceso lineal y transparente, desde la reunión con un paciente hasta la implementación de los planes de tratamiento que sean ideales para él. Las notas SOAP incorporan tanto la observación subjetiva como la objetiva y una evaluación inicial con el siguiente tratamiento. Debido a su uso generalizado, otros profesionales de la salud y médicos también están familiarizados con su formato, que permite interpretar de forma sencilla el estado del paciente.

Varias plataformas de software, como Carepatron, ya incorporan plantillas de notas SOAP para brindar a los consultorios la oportunidad de integrarlas en sus negocios sin problemas. Los médicos pueden almacenar las notas de SOAP en línea en un solo lugar, y la plataforma también proporciona un alto grado de seguridad para garantizar que la información de los pacientes se mantenga privada. Las notas SOAP son una herramienta eficaz del futuro que prioriza las necesidades de los usuarios, y la transición a su formato resultará muy beneficiosa para los trabajadores de la salud.

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Lecturas adicionales:

• Resolver problemas de registros médicos orientados a problemas (POMR) a través de notas SOAP
• Ejemplos de plantillas de notas de progreso