Realización de un examen del estado mental con 50 plantillas de evaluación (2024)

Saber cómo llevar a cabo una examen del estado mental es un componente esencial para cualquier clínico trabajando dentro del salud mental espacio. Para asegurarnos de que dispones de las habilidades necesarias para hacerlo con precisión, hemos creado la siguiente guía, repleta de consejos, trucos, ejemplos y plantillas para los exámenes del estado mental.

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¿Qué es un examen del estado mental?

Un examen del estado mental o MSE se utiliza para evaluar y observar el estado mental de un cliente, ya sea como parte de una evaluación inicial para el diagnóstico práctico o de forma más concisa durante todo el proceso de tratamiento.

Existe bastante variación en la forma en que se usa el MSE en diferentes campos, pero a menudo implica una entrevista clínica estructurada y observaciones del comportamiento. Estos aspectos pueden dividirse en diez aspectos integrales, que trataremos (con detalle) en un momento. Una amplia gama de diferentes profesiones de la salud utilizan los exámenes de salud mental, que incluyen:

• Psicología
• Psiquiatría
• Consejería
• Terapia
• Trabajo social
• Coaching de vida
• Enfermería psiquiátrica

Pros y contras del examen del estado mental

Estos son los diez aspectos integrales del MSE y algunos detalles que siempre incluyo para asegurarme de completar una evaluación integral.

1. Apariencia

Lo primero a tener en cuenta al realizar un MSE es la apariencia del cliente, que puede ser un indicador beneficioso de su estado mental. Algunas cosas que debes recordar al tomar notas sobre la apariencia del cliente incluyen:

Demografía: Fecha de nacimiento, género y sexo físico, etnia y religión

Tipo de ropa: Deberías pensar si el cliente está vestido adecuadamente para el escenario y la ocasión: ¿Está limpio? ¿Reflejan el afecto del cliente (es decir, están vestidos completamente de negro o tienen colores brillantes)?

Postura: ¿El cliente se presenta estable de pie (inestabilidad postural)? ¿Están encorvados hacia adelante o sentados con una postura rígida?

Marcha: Al igual que la postura, ¿parecen estables al ponerse de pie (es decir, están intoxicados)? ¿Parece que el cliente se mueve bruscamente o de manera descoordinada, o se mueve con los brazos cruzados y vacilantes?

Higiene y cuidado personal: Tenga en cuenta la limpieza del cliente. Esto puede ser en términos de señales visuales u otras señales sensoriales.

Salud física: Si bien las derivaciones suelen venir a través de un médico de cabecera, es esencial comprender bien la salud física del cliente. Asegúrese de preguntarles si actualmente están experimentando dolor físico, síntomas biológicos como el apetito, la libido o cambios en los niveles de energía.

Uso de sustancias: ¿El cliente consume sustancias psicoactivas? Si es así, ¿cuáles y con qué frecuencia? Otra cosa a tener en cuenta son los signos de abstinencia, como palidez, transpiración y temblores.

2. Comportamiento

Al igual que la apariencia, el comportamiento puede proporcionar a los médicos una visión más objetiva del estado mental actual que experimenta el cliente. Una cosa importante a tener en cuenta al comentar sobre el comportamiento (y sobre el MSE en su conjunto) es que el MSE no debe incorporar un lenguaje que pueda estigmatizar o ser condescendiente con el cliente. Algunas cosas que hay que recordar en la sección de comportamiento de la MSE son las siguientes:

Gestos: Es crucial tener en cuenta un aspecto esencial de la comunicación no verbal, los gestos o su frecuencia o adecuación.

Manierismos: Al igual que los gestos, puede ser indicativo de varios trastornos diferentes. Lo que hay que tener en cuenta es la idoneidad de los gestos y la repetición en todo el MSE.

Expresión facial: ¿Qué expresiones presenta el cliente? ¿Son congruentes con los informes afectivos y subjetivos?

Contacto visual: ¿El cliente hace contacto visual? Si es así, ¿lo mantienen?

Nivel de excitación: ¿El cliente parece mostrar alguna ralentización psicomotora o hiperexcitación? ¿Están distraídos y aparentemente inconscientes de lo que les rodea, o se comportan de manera desinhibida?

3. Discurso

La observación del discurso de un cliente requiere considerar varios factores o cambios diferentes en el discurso de un individuo. Por ejemplo, las afecciones neurológicas como la demencia, los accidentes cerebrovasculares, los tumores o las lesiones cerebrales traumáticas pueden identificarse mediante la afasia (la incapacidad total de formular o comprender el habla, según la zona del cerebro afectada). A continuación se muestran algunos de los detalles que debes tener en cuenta:

Cantidad: ¿El cliente tiene dificultades para pronunciar las palabras (pobreza o escasez), o es espontáneo y locuaz en su discurso?

Tono (prosodia): ¿El discurso es aburrido, tranquilo o monótono?

Ritmo: ¿Cuál es la fluidez del discurso? ¿Articulado y claro o quizás confuso y vacilante?

Tarifa: Al igual que el ritmo, la velocidad del habla se refiere al ritmo y la escasez o presión del discurso. Tenga en cuenta la cantidad y el flujo del discurso del cliente.

4. Estado de ánimo

La definición clínica del estado de ánimo se refiere a una emoción sostenida, presente durante un período prolongado, que puede afectar significativamente su percepción subjetiva del mundo. En un MSE, el estado de ánimo se considera de dos maneras:

Subjetivamente: Preguntando al cliente cómo se siente. Por lo tanto, según lo informado por el cliente y observado y anotado textualmente en el informe del médico. Algunas preguntas prácticas que puede hacer serían: ¿Cómo se ha sentido recientemente? ¿Has estado comiendo y durmiendo normalmente? ¿Cómo están tus niveles de energía?

Objetivamente: Así es como nosotros, como médicos, observamos y describimos el estado de ánimo del cliente. Tenga en cuenta su consistencia a lo largo de la sesión: ¿se muestran irritables, ansiosos, apáticos, distimianos, eutímicos o eutímicos? ¿Es apropiado y congruente con su afecto?

Preguntas para hacer a los pacientes sobre el estado de ánimo:

• ¿Cómo te sientes?
• ¿Se ha sentido desalentado o deprimido recientemente?
• ¿Te has sentido energizado/emocionado/eufórico recientemente?
• ¿Se ha sentido enojado/frustrado/irritable recientemente?

5. Afecta

El afecto está relacionado con el estado de ánimo, pero está más interesado en la presentación del cliente de un momento a otro y se evalúa únicamente mediante la observación de muchos de los factores antes mencionados: la voz, el movimiento, la postura y la expresión. Algunos descriptores útiles para usar en el MSE incluyen:

• Congruencia
• Alcance
• Fluctuación
• Calidad
• Intensidad

Cuando observas el afecto de un cliente, debes pensar si es congruente con su estado de ánimo actual y percibido. El afecto también está relacionado con el alcance y la movilidad; ¿el cliente siente o parece que tiene un afecto limitado?

6. Pensamientos

La evaluación de los pensamientos de un cliente implica la consideración de cuatro aspectos diferentes del pensamiento:

Forma de pensamiento: Cómo se vinculan los pensamientos y su velocidad, coherencia y flujo.

Contenido del pensamiento: ¿Qué contienen los pensamientos? Esto podría incluir cosas como la ideación suicida, la autolesión, la obsesión o los delirios.

Algunos ejemplos de preguntas que se pueden usar para evaluar el contenido del pensamiento incluyen:

• ¿Qué ha estado pensando recientemente?
• ¿Alguna vez has sentido que otras personas están intentando hacerte daño?
• ¿Alguna vez piensas en dañar a otros?
• ¿Alguna vez has sentido que no merecía la pena vivir tu vida?
• ¿Hay algún pensamiento que te cueste quitarte de la cabeza?

Corriente de pensamiento: ¿Hay pobreza de pensamiento o se produce un bloqueo en la velocidad y la cantidad de pensamientos?

Posesión del pensamiento: La posesión se refiere a la idea de que otros pueden manipular los pensamientos mediante la inserción, la transmisión o la retirada.

Los ejemplos de fenomenología del pensamiento pueden incluir:

• Tangencialidad o respuesta a una pregunta de manera irrelevante
• La fuga de ideas se presenta como un flujo continuo de discurso que fluye de un tema a otro sin asociación aparente o vínculo coherente.
• La pobreza de pensamiento o una reducción en el número de pensamientos
• Compulsiones o conductas repetitivas
• Reflexiones o procesamiento sostenido o ideación sobrevalorada sobre un tema negativo

7. Percepción

La percepción se refiere al proceso por el cual un individuo experimenta cosas a través de sus órganos sensoriales. Las diferentes modalidades sensoriales incluyen:

1. Auditivo
2. Visual
3. Olfativo
4. Gustatorio
5. Somático

El acrónimo PERCEPTIONS es, muy útil, una metodología increíblemente completa que se puede utilizar al evaluar lo que su cliente percibe actualmente.

Percepción: ¿Las percepciones del cliente han cambiado recientemente? ¿Están experimentando delirios, alucinaciones u otros cambios de percepción?

Encefalitis: Asegúrese de que el cliente no experimente anormalidades debido a una causa biológica.

Alucinaciones reflejas: Estímulos en una modalidad que provocan una alucinación en otra modalidad.

Concentración: ¿Su cliente ha tenido dificultades de concentración o cambios de percepción?

Experiencias: ¿Cuáles son estas experiencias? ¿Perceptan el miedo o cambian el entorno actual? ¿Sienten que sus órganos sensoriales son confiables?

Pseudoalucinaciones: Son alucinaciones que su cliente podría experimentar y que no son alucinaciones. No se percibe que se producen a través de un órgano sensorial, sino internamente.

Alucinaciones táctiles, auditivas, visuales, gustativas y olfativas: ¿En qué modalidad se realizan estas experiencias? ¿Es solo uno o más de uno?

Alteración de la ipseidad: Esta es la experiencia en la que su cliente puede sentir una disminución del sentido de sí mismo o, en cambio, no sentirse como él mismo.

Estados orgánicos: Asegúrese de obtener un historial médico completo para descartar cualquier trastorno mental orgánico causado por factores como el Parkinson o un tumor.

Síntomas negativos: síntomas que se presentan como la falta de algo, es decir, las 5 A (afecto, apatía, alogia, avolición, anhedonia).

Deterioro sensorial: ¿Cuál es la experiencia de la discapacidad? ¿Cómo se siente? ¿Están experimentando nuevas percepciones como resultado?

8. Cognición

Una evaluación de la cognición de su cliente en el MSE se refiere a sus niveles de orientación, atención, memoria, estado de alerta y funcionamiento visuoespacial. En esta sección se analizarán su autoconciencia, el lenguaje, el cálculo mental, el dibujo, la conciencia del entorno y el funcionamiento de la corteza superior.

1. En primer lugar, al analizar la cognición, debemos evaluar la capacidad del cliente para orientarse. Esto implicará hacer algunas preguntas sencillas, como: ¿Sabes quién eres? ¿Quién soy? ¿Dónde estamos? ¿Qué día es?
2. A continuación, es esencial considerar si el cliente está experimentando alguna opacidad en su conciencia. ¿Qué son el pensamiento, la memoria y la concentración? ¿Sienten somnolencia?
3. Si el cliente no responde por completo, está mudo o se mueve, es posible que esté experimentando un estupor. Esto se asocia con un deterioro extremo.
4. La memoria es otra cosa importante que hay que evaluar: la memoria inmediata, a largo y a corto plazo utilizando las herramientas adecuadas disponibles.
5. La evaluación final es el funcionamiento visuoespacial a través de tareas como la relación espacial entre objetos. En esta situación, sería posible emplear la tarea de dibujar un reloj, es decir, pedirle a su cliente que dibuje un reloj con las manecillas que marcan las 12:30.

Un aspecto vital a tener en cuenta al evaluar la cognición de su cliente son las barreras culturales, étnicas o lingüísticas. Las herramientas de evaluación occidentalizadas requieren que se tenga en cuenta su irrelevancia para los clientes que tienen una herencia diferente.

9. Perspectiva

La perspicacia se refiere a la capacidad de un cliente para reconocer y evaluar sus experiencias; este aspecto se refiere a si puede tener una idea de sus síntomas, su diagnóstico y su necesidad de tratamiento. Es crucial evaluar la opinión del cliente sobre sus necesidades en el futuro, ya que esto se correlacionará con su disposición a recibir ayuda y su capacidad de recuperación. Dos palabras que te ayudarán como profesional en esta sección son:

1. Conciencia: ¿su cliente sabe que necesita tratamiento y qué es eso?
2. Aceptación: ¿están dispuestos a aceptar que los síntomas que están experimentando requieren tratamiento?

Hay seis etapas conocidas de conocimiento que se han delineado:

1. Negación completa: se explica por sí misma
2. Períodos en los que se es consciente de que no se encuentra bien y que necesita asistencia, pero de denegación significativa
3. Consciente de estar mal pero atribuyendo la causalidad a factores externos, como dolencias físicas
4. Perspicacia intelectual: el conocimiento de que tienen una enfermedad mental, pero no pueden mantener este conocimiento al experimentar los síntomas y modificar el comportamiento para mitigarlos
5. La percepción emocional se refiere a una comprensión completa de la enfermedad y la capacidad de ajustar el comportamiento en consecuencia.

Puede ser fundamental para identificar en qué etapa se encuentra el cliente dentro de la MSE. Esto le ayudará a predecir la probabilidad de cumplimiento y el progreso del tratamiento.

10. Evaluación de riesgos y juicio clínico 

Por último, pero no por ello menos importante (la evaluación de riesgos suele considerarse el paso más importante dentro de una MSE) es el momento de utilizar sus conocimientos para completar un resumen y una evaluación de riesgos. Esta es la parte del MSE que es más probable que un profesional en el futuro aprenda y lea, así que asegúrese de incorporar todos los detalles cruciales que haya recopilado sobre este cliente.

Además, asegúrese de que puede:

• Organice cualquier prueba o evaluación adicional requerida para un cliente
• Anota cualquier inquietud que aparezca en el MSE (daño físico, suicida, autolesión o riesgo para otras personas) y asegúrate de avisar a las personas adecuadas

¡Annnnnd, ya terminaste!

No del todo. Asegúrate de dar las gracias a tu cliente por su tiempo y de tener muy claro cómo vas a seguir adelante. Aquí es cuando sería fantástico si utilizaras una plataforma de software que te permitiera contactar con tu cliente a través de un portal o enviar enlaces de calendario y recordatorios ¡a tu próxima reunión!

Terminologías comunes utilizadas en un MSE

10 preguntas para hacer a tus clientes

Las preguntas exactas que les haga a sus clientes dependerán de algunos factores, incluido el campo de la salud mental en el que trabaje. Sin embargo, aquí hay 10 preguntas que se suelen hacer durante los exámenes del estado mental y que pueden adaptarse a tus necesidades:

1. ¿Cómo se siente generalmente la mayor parte del tiempo?
2. ¿Cuáles son tus puntos fuertes? ¿En qué crees que eres particularmente bueno?
3. ¿Hay cosas por las que te sientas culpable?
4. ¿Sientes que necesitas ayuda para los problemas que tienes?
5. ¿Cuáles son los obstáculos, si los hay, que le impiden alcanzar sus objetivos?
6. ¿Tiene alguna dificultad con la que quiera ayuda?
7. ¿Ha tenido alguna intervención de tratamiento psicológico o de otro tipo en el pasado?
8. ¿Qué piensas cuando estás triste o enfadado?
9. ¿Qué te ha pasado por la cabeza últimamente?
10. ¿Qué beneficios desea obtener de este servicio?

Libros y vídeos para obtener más información sobre la realización de un examen del estado mental

Entendemos lo complicado que puede ser realizar exámenes del estado mental. Para garantizar que dispones de toda la información necesaria para hacerlo de forma eficaz, aquí tienes algunos libros y vídeos para realizar más investigaciones:

El examen del estado mental psiquiátrico, escrito por Paula T. Trzepacz y Robert. W. Baker

Este es un recurso excelente tanto para estudiantes como para médicos experimentados. El libro describe los exámenes del estado mental antes de profundizar en cada uno de sus diferentes componentes. Compruébalo en Amazon. 

El manual de examen del estado mental, escrito por Mario F. Méndez

Este manual guía a los médicos de cualquier campo de la salud mental a través del proceso de realizar exámenes del estado mental. Describe cómo deben realizarse las derivaciones, los procedimientos de evaluación y las evaluaciones cognitivas, lo que le ayuda a obtener resultados precisos. Encuentra el libro en Amazon.

Entrevistas psiquiátricas: El arte de entender: una guía práctica para psiquiatras, psicólogos, consejeros, trabajadores sociales, enfermeras y otros profesionales de la salud mental, con módulos de vídeo en línea, escrito por Shawn Christopher Shea

Una descripción detallada de los métodos y procesos de la entrevista clínica. Este texto ofrece una visión fantástica de las diferentes técnicas que los médicos pueden aplicar al realizar entrevistas con sus pacientes en una variedad de campos de la salud. Eche un vistazo aquí a Book Depository.

Vídeo: El examen del estado mental 

En este vídeo, Allan Clarke explica todos los componentes de un examen del estado mental, en relación con los clientes de salud mental y abuso de sustancias. Compruébalo aquí en Youtube.

Consejos adicionales para realizar un MSE

No importa qué tan ocupado esté tu día, qué tan estresado estés y cuántos clientes tengas que atender ese día, recuerda que podría ser el peor día de sus vidas. Tómate un momento antes de cada sesión para respirar un poco y asegurarte de que puedes estar completamente presente para cada cliente.

• Dé una cálida bienvenida a cada cliente y ayúdelo a que se sienta cómodo.
• Asegúrese de escribir las palabras de su cliente textualmente. Si se le otorga el permiso, puede ser útil grabar las sesiones para asegurarse de no malinterpretarlas.
• Teniendo en cuenta la demografía de cada cliente, ¿cuál es su edad y cultura? ¿Necesita un intérprete? ¿Qué más puede hacer para que se sientan cómodos?
• Recuerde que si tiene un tiempo limitado, priorice siempre el RIESGO para cada cliente.

¡Espero que esto haya sido útil! Buena suerte realizando estas evaluaciones.

Lectura adicional:

• Cómo abordar el examen del estado mental
• El examen del estado mental