11 formas de mejorar la documentación clínica con ejemplos

¿Qué es la documentación clínica?

La documentación clínica se refiere al registro de los detalles relativos a los encuentros con los pacientes. La documentación clínica es un aspecto integral del trabajo como profesional de la salud, independientemente del campo específico en el que se trabaje. Dado que estos documentos desempeñan un papel tan importante en diversos procesos, buscar formas de mejorar su toma de notas es siempre una buena idea.

Las notas clínicas no sólo son necesarias en el contexto de los seguros, sino que se ha demostrado que elevan la calidad de la atención al paciente y mejoran los resultados clínicos. Es comprensible que a los clínicos les resulte difícil mantenerse al día con la cantidad de toma de notas que se les exige, al tiempo que se aseguran de que su documentación es siempre precisa. Un estudio sugiere que alrededor del 70% de los historiales de los pacientes contienen información falsa, una estadística alarmante teniendo en cuenta lo importante que es la documentación. En definitiva, tanto si está empezando su carrera como si es un profesional experimentado, la mejora de la documentación clínica siempre es posible.

Importancia de la documentación clínica en cualquier entorno sanitario

Antes de que pueda empezar a mejorar eficazmente sus métodos de documentación clínica, es fundamental que entienda exactamente por qué son tan importantes. Unas notas clínicas eficaces tendrán varias ventajas para su consultorio sanitario, entre ellas:

Productividad : Cuando se gestiona una empresa sanitaria, siempre interesa buscar formas de mejorar la productividad. Una consulta improductiva hará que los clínicos dediquen gran parte de su tiempo a tareas administrativas, lo que puede reducir el número de pacientes atendidos. Una documentación clínica eficiente ahorrará mucho tiempo, ya que los médicos no tienen que buscar notas y el proceso de redacción se reduce considerablemente.

Satisfacción del paciente : A medida que el sector sanitario se orienta hacia una atención basada en el valor, es importante que los consultorios implanten nuevos sistemas destinados a lograr la satisfacción del paciente. Un eficaz software de documentación clínica puede contribuir a ello, ya que los pacientes pueden acceder a sus historiales médicos y el proceso de prestación de la atención se hace más transparente.

Progreso : Como seguro que ya sabe, una de las únicas razones por las que se requiere documentación clínica es porque realiza un seguimiento del progreso de sus clientes. Una documentación clínica eficaz dará lugar a un seguimiento más preciso del progreso, lo que permitirá a las empresas mejorar los resultados clínicos y la continuidad de la atención.

¿Qué hace que la documentación clínica sea eficaz?

Existen varios enfoques para garantizar la eficacia de su historial clínico. Si bien es cierto que cualquiera no puede, hay algunos elementos que debería añadir para mejorar la eficacia y la calidad de su material. No conservar registros precisos puede dar lugar a complicaciones graves más adelante, por lo que es fundamental dar prioridad a la atención al paciente mediante unas buenas notas clínicas. Puede protegerse de los problemas legales sin dejar de ser profesional y veraz con lo que siente el paciente. Tanto usted como sus clientes pueden beneficiarse de unas notas eficaces, que también contribuyen a unos resultados sanitarios más efectivos.

Las notas clínicas eficaces contendrán información precisa, coherente y fiel a la experiencia del paciente, y también reflejarán cualquier actualización o cambio realizado. Serán recientes, objetivas y fáciles de entender. Todas las anotaciones serán legibles y estarán firmadas, y sólo contendrán detalles relevantes que atañan al paciente. Se evitan las jergas y abreviaturas confusas, y cualquier profesional de la salud, independientemente de su consultorio, podrá continuar donde usted lo dejó. En resumen, unas buenas notas clínicas tendrán:

• Información objetiva
• Detalles actualizados
• Entradas legibles
• Entradas firmadas
• Sin jerga
• Sin frases confusas ni abreviaturas

¿Cuáles son las causas de los malos resultados de la documentación clínica?

A veces los documentos clínicos pueden errar el tiro, por lo que es importante que sea consciente de lo que puede contribuir a estos malos resultados para evitar una toma de notas ineficaz. Aunque la respuesta puede variar de una persona a otra, en esencia, todo lo que dificulte el registro de la información del paciente puede dar lugar a una documentación deficiente para los profesionales de la salud. En cierto modo, hay un cierto arte en la documentación clínica, y puede llevar algún tiempo dominarlo. Sin embargo, no es difícil, y con el tiempo adecuado dedicado a la edición, puede asegurarse de que está a la altura.

La información que contiene detalles incorrectos puede conducir fácilmente a diagnósticos erróneos y tratamientos ineficaces, así que asegúrese de dedicar tiempo a comprobar los detalles. No querrá perder pacientes, complicar los asuntos sanitarios ni empañar su reputación. Por ello, debe tener en cuenta los siguientes aspectos, ya que es más probable que los documentos clínicos que contengan estos errores den lugar a malos resultados para su clínica sanitaria.

• Entradas imprecisas
• Errores ortográficos
• Falta de detalles
• Información copiada y pegada
• No corregir datos falsos
• Recurrir a proveedores de servicios que tienen dificultades para entender la jerga médica

10 consejos eficaces para mejorar su documentación clínica

Los programas de CDI (mejora de la documentación clínica) se están implantando en hospitales y consultorios privados a un ritmo cada vez mayor, lo que refleja los crecientes retos asociados a la recepción de reembolsos precisos. Hemos recopilado algunas de las estrategias clave que suelen acompañar a estos programas para ayudarle a garantizar que su documentación clínica sea lo más eficaz posible:

Datos : Para mejorar la documentación clínica, primero debe identificar los aspectos concretos que requieren una mejora. Observando la documentación mediante el análisis de datos, podrá detectar las ineficiencias. Por ejemplo, puede descubrir que algunas notas presentan discrepancias, falta de información o deficiencias de codificación. El análisis de datos le permitirá centrarse en estas áreas específicas y, en última instancia, mejorar su documentación.

Calidad por encima de cantidad : Es importante que su documentación clínica sea minuciosa y precisa, pero esto no significa necesariamente que tenga que ser extensa. Las notas de evolución nunca deben superar las dos páginas de extensión y debe evitar el lenguaje vago y las frases largas.

Oportuna : Hay dos razones por las que la documentación clínica debe completarse a tiempo. En primer lugar, estas notas deben ser precisas, y la mejor forma de garantizar la precisión es redactarlas mientras la información está fresca en su mente. En segundo lugar, todas las formas de documentación clínica se fechan y se firman, y esto jugará a su favor si redacta sistemáticamente su documentación a tiempo.

Programas informáticos : A medida que la tecnología se desarrolla continuamente, asistimos a un aumento del número de consultas sanitarias que implementan estos sistemas en su negocio. El software permite una gestión eficaz de la consulta al proporcionar a los médicos un lugar de almacenamiento seguro y diversas herramientas que agilizan el proceso de documentación clínica.

Plantillas : Existen varias plantillas de documentación a disposición de los médicos, y no debe tener miedo de utilizarlas. Independientemente del formato específico que prefiera para su documentación, estas plantillas le ayudarán a aumentar la coherencia y a asegurarse de que no omite ninguna información importante.

Base de datos central : Independientemente de si decide implantar un EMR en su consultorio, toda su documentación clínica debe almacenarse en una base de datos central. De este modo, los médicos no perderán tiempo buscando los documentos y podrán acceder a ellos las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Flujo de trabajo : Los programas CDI son probablemente la mejor forma de mejorar la documentación clínica de su consultorio. Si incorpora uno de estos programas a su flujo de trabajo clínico, los médicos podrán mejorar eficazmente su documentación sin que ello interrumpa su horario habitual.

Manténgase al día con las guías : Dado que las guías de facturación y documentación médicas cambian con frecuencia, puede resultar difícil mantenerse al día. Sin embargo, asegurarse de que conoce las guías actualizadas le permitirá reducir el número de rechazos y denegaciones de reembolso que recibe su consultorio, lo que le permitirá cobrar a tiempo.

Infórmese : Esto puede parecer obvio, pero es de vital importancia que sus médicos conozcan las razones por las que los programas de CDI son importantes. Si no comprenden los usos de la documentación clínica, les resultará difícil mejorar la suya.

Seguimiento continuo del progreso y el rendimiento : Por último, para garantizar que cualquier mejora realizada en los métodos de documentación clínica sea duradera, debe supervisar el progreso y el rendimiento de forma continua. Esto garantizará que los médicos mantengan la responsabilidad, al tiempo que les proporciona apoyo a largo plazo.

Cómo documentar las consultas telefónicas

Es bastante habitual atender consultas telefónicas en la asistencia sanitaria y, si aún no lo ha hecho, es posible que pronto se vea obligado a tomar notas mientras conversa con sus clientes por teléfono. ¡Especialmente en este clima de COVID-19! Las consultas telefónicas pueden ser rápidas, fáciles y más cómodas para todas las partes implicadas. Atender las llamadas desde casa puede ayudar a los clientes a sentirse más tranquilos en lo que se refiere a la atención sanitaria, y también son mucho más cómodas de encajar en agendas apretadas, sin necesidad de distanciarse físicamente. Sin embargo, parece ser que a menudo se pasan por alto cuando se trata de la documentación clínica.

Naturalmente, atender llamadas telefónicas no es la forma habitual de llevar a cabo las citas sanitarias, y a veces puede resultar difícil recordar todos los puntos que se trataron. Al fin y al cabo, no hay señales físicas que le ayuden y, en los casos en los que el tiempo es limitado, muchos puntos importantes de la conversación se pueden pasar por alto. Sin embargo, ¡no se preocupe! Siguiendo estos consejos, podrá asegurarse de que es capaz de tomar nota de todos los detalles críticos en sus consultas telefónicas, al tiempo que se implica con su paciente y atiende a sus preocupaciones.

Anote a los actores implicados - Es importante escribir una nota en la que se describa claramente quién participó en la conversación y cuál fue su papel.

Documentecon otros - Asegúrese de documentar su conversación con los familiares de los pacientes u otros profesionales médicos implicados en la atención a su paciente.

Resuma. - Asegúrese de anotar todos los puntos principales tratados y la información. Utilice paráfrasis concisas para asegurarse de que no se le escapa nada.

Tome nota de los números de teléfono - Muy a menudo, es posible que tenga que ponerse en contacto con otras personas y, en ese caso, tome nota de los números de teléfono pertinentes, aunque crea que los tiene a mano.

Ejemplos de documentación clínica excelente

La documentación clínica tendrá un aspecto ligeramente diferente, dependiendo de si es enfermero, médico general, psicólogo o terapeuta. No obstante, si emplea las estrategias anteriores en su trabajo, tiene garantizado que aumentará la precisión de su documentación. La implantación de un sofisticado software sanitario en su consulta le proporcionará sin duda los recursos necesarios para mejorar su documentación clínica. Estos sistemas deben contar con un flujo de trabajo unificado, plantillas de notas y capacidades de almacenamiento en la nube que le permitan producir documentos excelentes de forma constante.

Algunos ejemplos de documentación clínica son

#1 SIRP

Situación (S): El objetivo de la sesión era introducir nuevas habilidades de afrontamiento para gestionar la depresión. Samantha parecía fatigada, como se puso de manifiesto con una conversación mínima y una actitud apática, afirmando "realmente no me importa mi graduado de mañana, sinceramente preferiría quedarme en la cama".

Intervención (I): Se animó a Samantha a caminar durante 30 minutos al día una vez a la semana, y también se le animó a escribir un diario para comprometer sus emociones. La terapia de grupo también era una opción para ella si lo deseaba.

Respuesta (R): Samantha logró su objetivo de caminar 30 minutos e hizo 2 anotaciones en su diario. Se mostró reacia a asistir a la terapia de grupo.

Progreso (P): Samantha asistirá a su sesión de terapia el próximo miércoles, y la sesión se centrará en sus progresos y métodos de afrontamiento.

#2 SOAP

Subjetivo

Liam informa que ha cumplido con su medicación y con la aplicación de meditación cada vez que se ha sentido ansioso.

Objetivo

Liam parecía tranquilo y relajado cuando hablaba conmigo hoy. No estaba inquieto ni hacía movimientos ansiosos.

Evaluación

Liam podía articular sus pensamientos con claridad y con un ritmo y un volumen normales. No había efectos secundarios de la medicación presentada.

Plan

Plan para reunirse de nuevo en persona a las 16 horas el próximo miércoles 20 de abril. Liam continuará con su medicación actual y el programa de meditación dio resultado. Se le han dado recursos con los que puede ponerse en contacto si necesita ayuda urgente por cualquier motivo antes de nuestra próxima sesión.

#3 DAR

Datos: "Dolor constante en el brazo izquierdo", dolor 7/10. Se administró Tramadol 15 mg a las 09:00, lo que produjo una reducción media del dolor.

Acción: Se educó a la paciente sobre el uso de los medicamentos y las alternativas a las prescripciones actuales en caso de un alivio más urgente. Éstas incluían Oxicodona 2mg y Tylenol 500mg además de ejercicios respiratorios.

Respuesta: Con la medicación actual, el dolor se ha reducido a 3/10. El informe se pasó a la enfermera de atención primaria, que recomendó un cambio a Oxicodona prn.

#4 DAP

Datos: John ha estado durmiendo "6 horas por noche" y expresa su preocupación por tener dificultades para concentrarse en el trabajo. Su estado de ánimo está algo decaído y afirma que 'no ha disfrutado tanto de la lectura'.

Evaluación: John parece presentar síntomas de depresión leve y no tiene antecedentes familiares.

Plan: A John se le han proporcionado técnicas de afrontamiento para fomentar la proactividad. Ha empezado con el objetivo de apagar los aparatos electrónicos a las 7 de la tarde y dar un paseo de 30 minutos 5 veces por semana. Se ha programado una sesión para el próximo viernes y, si no hay progresos, se puede considerar la administración de 20 mg de sertalina.

Conclusión

La importancia de un buen software de documentación clínica significa que todos los profesionales sanitarios deberían buscar constantemente formas de mejorar sus notas. Aunque la forma que elija para elaborar su documentación depende en gran medida de sus preferencias personales y del campo de la atención sanitaria en el que trabaje, le recomendamos que implante un software electrónico que pueda agilizar este proceso. Carepatron ofrece una plataforma totalmente integrada y conforme con la HIPAA que garantiza la mejora de su documentación clínica. Es apta para móviles y viene con varias plantillas de notas, funciones de facturación médica y capacidad de almacenamiento en la nube. Sus notas serán más fáciles de escribir y más fáciles de almacenar, lo que garantiza tanto a pacientes como a médicos un acceso ininterrumpido, independientemente del lugar del mundo en el que se encuentren.

Más información en inglés:

• Historias clínicas electrónicas: Antes, ahora y en el futuro
• Mejora de la documentación clínica Una perspectiva médica: Consejos para conseguir la participación de los médicos en los programas de CDI