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Descripción general de las notas de SOAP
Los profesionales de la salud deben documentar el tratamiento de sus clientes y cualquier progreso observado como parte de su administración de registros de salud. Es necesario incluir cierta información en estas notas, y se han creado diferentes estructuras de formato para ayudar a los profesionales en este proceso, incluido el SOAP.
¿Cómo se escribe una evaluación de nota SOAP?
Subjetivo (S): Reflexiones y opiniones subjetivas sobre el comportamiento y el tratamiento del cliente. Esta sección a menudo incluye citas directas del cliente.
Objeto (O): Los datos y la información del profesional, incluidos los resultados de las pruebas y evaluaciones.
Evaluación (A): Una evaluación concluyente realizada por el profesional basándose en sus observaciones de información subjetiva y objetiva.
Plano (P): Proporciona detalles del plan de tratamiento diseñado para el cliente. Esta sección también incluye información sobre los objetivos y metas del cliente y cuándo tendrá lugar la próxima sesión.
¿Los quiroprácticos usan notas SOAP?
Todos los profesionales de la salud deben crear notas clínicas organizadas, y los quiroprácticos no son la excepción. Las notas de SOAP ayudan a informar a los quiroprácticos sobre si sus métodos de tratamiento están funcionando y si son valiosos para documentar el progreso. Los quiroprácticos también pueden usar sus notas SOAP como punto de referencia para los pacientes que sufren lesiones similares.
También se utilizan en ciertos casos legales en los que es necesario demostrar que el procedimiento es correcto y la calidad de la atención del paciente. Escribir notas SOAP eficaces y exhaustivas ayudará significativamente a los pacientes a recibir el tratamiento que necesitan y, al mismo tiempo, protegerá al quiropráctico contra posibles demandas y otros desafíos. Existen diversas herramientas y técnicas que pueden ayudar en el proceso de creación de notas SOAP, y a continuación se proporcionan algunos de estos recursos, como plantillas y descripciones gratuitas para notas sobre jabón quiropráctico.
¿Qué son las notas SOAP en quiropráctica?
Los quiroprácticos suelen utilizar notas SOAP para documentar el tratamiento y el progreso de sus pacientes. Como se mencionó anteriormente, estas notas incluyen cuatro secciones: información objetiva, información subjetiva, evaluación y plan. Para consolidar su comprensión e ilustrar con precisión qué Notas de SOAP para quiroprácticos Parece que hemos recopilado ejemplos de la información necesaria en estas notas.
Plantilla para nota sobre jabón quiropráctico de Medicare
Medicare exige que las notas de SOAP sean específicas y detalladas, y la mejor manera de entender cómo se debe incluir esta información es consultando una plantilla ejemplo.
Ejemplos de documentación quiropráctica
Si bien la información general relacionada con cada una de las secciones de las notas de SOAP se ha incluido anteriormente, el siguiente ejemplo demostrará las partes específicas de una sesión de quiropráctica que deben documentarse:
Subjetivo (S): La lesión/dolor específico experimentado (por ejemplo, dolor de cuello) y cuándo el paciente dice que lo notó por primera vez. Detalla qué tan dolorosa es la lesión y si el paciente ha probado algún tratamiento por sí mismo.
Objetivo (O): Resultados de las inspecciones del área de interés; resultados de las pruebas, incluidas las pruebas ortopédicas y las evaluaciones del dolor.
Evaluación (A): Se anotan el diagnóstico y el pronóstico de la lesión, así como cualquier progreso. Por ejemplo, después del tratamiento, el paciente sufre un esguince subagudo, una mejoría con respecto al esguince agudo identificado en la última sesión.
Plano (P): Documente cualquier derivación que el paciente necesite, cuándo se pueden esperar mejoras y avances, y cuándo tener otra sesión. Además, analice los cambios en el estilo de vida general, por ejemplo, alentando al paciente a sentarse en una silla que lo apoye mientras está en el trabajo.
10 consejos efectivos para escribir notas SOAP sobre quiropráctica
El proceso de documentar notas prácticas de SOAP puede resultar abrumador y llevar mucho tiempo. Para ayudarlo a escribir las mejores notas sobre quiropráctica sobre SOAP posibles, hemos seleccionado algunos consejos útiles:
- Cuanto antes, mejor: Las notas de SOAP son una parte fundamental de cada sesión con sus pacientes. Para eliminar la posibilidad de atrasarse en la documentación, intente escribir sus notas sobre SOAP después de cada sesión o, a más tardar, al final de cada día.
- No subestime la documentación: Si bien puede parecer que dedicar tiempo a escribir buenas notas sobre SOAP le impide atender a más pacientes o realizar otros trabajos, la verdad es que parte de la función de un profesional es mantener los documentos actualizados y precisos.
- Calidad, no cantidad: La parte esencial de cada documento es la calidad de la información que se incluye. Las notas sobre SOAP pueden ser breves, pero esto debería deberse a la eliminación de una redacción vaga y no a la falta de inclusión de la información relevante. Todos los detalles relacionados con la lesión, el tratamiento, el progreso y los planes del paciente deben figurar en las notas.
- Tenga cuidado con las plantillas: Si bien las plantillas pueden dar a los quiroprácticos, especialmente a los que son nuevos en el consultorio, una buena idea de la información que se puede incluir en las notas de SOAP, también pueden resultar problemáticas. Muchas plantillas de notas SOAP sobre quiropráctica consistirán en pruebas y evaluaciones que no son relevantes para el tratamiento de una lesión específica. Puede ser mejor ajustar estas plantillas para que la información documentada sea aplicable únicamente al paciente.
- Accesibilidad: Después de escribir las notas de SOAP, los quiroprácticos deben organizar sus documentos para que puedan accederse fácilmente. Una de las formas más eficaces de almacenar notas de SOAP es utilizar un archivo en línea que cumpla con la HIPAA servicio.
- Almacenamiento: Tan crucial como la accesibilidad, los quiroprácticos deben almacenar de forma segura sus notas SOAP para garantizar la privacidad del paciente.
- Tratamiento: La sección final de la redacción de las notas de SOAP requiere que detalle el plan de tratamiento para el paciente. Debes incluir información sobre el período de cicatrización de la lesión y cuándo el paciente debe reservar otra cita; es probable que no lo sepa.
- Legibilidad: Aunque parezca obvio, las notas quiroprácticas deben ser legibles, ya que a menudo las leen personas distintas del profesional que las escribió. Si su escritura es confusa, pase a escribir sus notas de SOAP en línea.
- Escucha al pacientet: Es crucial registrar cualquier lesión o dolor que el paciente diga que siente, incluso si no parece estar relacionado con lo que estaba tratando inicialmente. Las lesiones pueden estar relacionadas y estos registros pueden ayudar con futuros diagnósticos.
- La regla del Doctor Muerto: Un método simple que los quiroprácticos pueden usar para asegurarse de que sus notas de SOAP sean lo más efectivas y precisas posible se conoce como la regla del médico muerto. Si muriera repentinamente, ¿otro quiropráctico podría leer sus notas y comprender la lesión, el tratamiento y el progreso del paciente? Si es así, la documentación es adecuada.
Reflexiones finales
Escribir notas SOAP eficaces es un aspecto fundamental de la documentación eficaz y precisa para los quiroprácticos. Las notas de SOAP deben ser concisas, claras y completas. Deben incluir la lesión del paciente, cuándo comenzó la lesión, los resultados de las pruebas y evaluaciones, los tratamientos y cualquier progreso que se haya observado.
Seguir una plantilla o una nota SOAP de ejemplo puede indicar los diversos aspectos de las sesiones de quiropráctica que deben documentarse. Las notas SOAP permiten a los quiroprácticos determinar cuánto ha progresado su paciente y si su tratamiento está funcionando. Estos documentos pueden usarse como referencias para otros pacientes con lesiones similares y, a menudo, son requeridos por Medicare y por situaciones legales. El software de notas SOAP para quiropráctica se ha desarrollado para ayudar a crear, organizar y almacenar notas, lo que ayuda a establecer terapia quiropráctica eficaz.
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