7 ejemplos de información que no debería incluirse en una historia clínica

Visión general sobre los historiales médicos electrónicos

Las HCE (historias clínicas electrónicas) son historiales digitalizados de pacientes que almacenan información en línea para que los profesionales de la salud puedan consultarla y acceder a ella fácilmente. Las HCE ofrecen a los médicos una forma cómoda de consultar el historial médico del paciente, los medicamentos, los planes de tratamiento, los diagnósticos, así como las pruebas, los resultados, los exámenes y las radiografías. Son un componente vital del éxito de las empresas sanitarias, ya que permiten un flujo de trabajo racionalizado que puede producir hasta un 90% más de interoperabilidad entre consultas.

Atrás quedaron los días de las notas manuscritas y la susceptibilidad a los errores, y en su lugar diga hola a una forma mejor y más precisa de gestionar la información de los pacientes. Las HCE son perfectas para todas las consultas, ya sean pequeñas o grandes, y le garantizan que está dando prioridad a las necesidades de los pacientes y proporcionando un alto nivel de continuidad y coordinación de la asistencia. Las HCE cuentan con un sinfín de funciones para mejorar la calidad de su consultorio y garantizar que pueda apoyar a su equipo sanitario más que nunca.

ECE: mejorar la calidad de la atención al paciente

Cuando se trata de HCE tanto para pequeñas como para grandes consultas, existen claras ventajas que las convierten en una gran opción para las necesidades de su consultorio. ¿No está convencido? He aquí algunas razones por las que debería plantearse implantar un software de HCE:

1. Mayor legibilidad - Al estar todo en línea, no hay necesidad de escribir notas a mano y guardarlas en un archivo. La transcripción electrónica significa que los errores médicos debidos a una mala caligrafía pueden reducirse en más de un 60% gracias a una mayor eficacia y a los procesos de corrección ortográfica y gramatical. Los profesionales de la salud agradecerán poder leer sus elucubraciones.
2. Mayor gestión de la medicación: las HCE permiten reducir los efectos adversos de los medicamentos en un 52%, con sistemas de alerta que notifican al personal de enfermería y a los médicos si se han equivocado de medicación. Por ejemplo, con la tecnología de escaneado de códigos de barras, si se escanea la medicación recetada erróneamente, el sistema puede alertar al profesional de que tiene el producto incorrecto.
3. Resultados de laboratorio relevantes: los sistemas de HCE pueden identificar los puntos relevantes y críticos de los resultados de laboratorio. De este modo, pueden notificar a los profesionales de la salud cuándo es necesario reevaluar y realizar más pruebas, o si es preciso repetir los exámenes. Esto también permite un procesamiento más rápido de los informes con resultados significativos. Por ejemplo, si se produce un resultado anormal al mostrar los niveles de tensión arterial según los estándares normales del paciente, se notificará automáticamente al profesional.
4. Mejora la eficacia - Con los HCE, los resultados clínicos mejoran significativamente, ayudados por la eficacia de los datos almacenados en línea y la posibilidad de acceder a ellos desde cualquier lugar del mundo. Los procesos de facturación y codificación médica también se vuelven mucho más eficientes con contenidos automatizados. Básicamente, todos los profesionales de la salud autorizados tienen acceso instantáneo, lo que facilita la colaboración y la comunicación.

Cumplimiento de la HIPAA y HCE

Cumplir la HIPAA significa disponer de un sistema de HCE que esté en consonancia con la normativa HIPAA, además de tener consultas que cumplan la HIPAA. Son un paquete conjunto, y el cumplimiento médico no es tan sencillo como limitarse a utilizar un sistema con certificación ECE para cumplir con sus obligaciones legales dentro de su consultorio privado.

Necesita disponer de un protocolo de seguridad para garantizar que la información de los pacientes se mantiene privada y segura. Por ejemplo, esto puede incluir la protección mediante contraseña y la limitación del acceso de los usuarios. Dado que todos los miembros de su organización tienen funciones diferentes, y para minimizar cualquier riesgo de filtración de datos, necesita asegurarse de que sólo aquellos que necesitan acceder a determinada información tienen autorización para hacerlo.

Además, tiene que asegurarse de que todo su personal está formado para manejar los sistemas de HCE y de que está instruido en los procesos que cumplen la HIPAA. De este modo, podrá evitar la falta de comunicación, ya que todos los empleados sabrán lo que se espera de ellos. Si hay algún lapsus de conocimiento, asegúrese de que dispone de los recursos educativos necesarios para poner al día a su personal.

También debe implementar la evaluación de riesgos en sus medidas de seguridad para evitar hackeos, fugas de datos y cualquier multa. Naturalmente, existe cierto riesgo inherente cuando se trata de manejar información sensible en línea, pero con los recursos adecuados, puede cumplir fácilmente con la HIPAA y proteger la información de los pacientes.

¿Qué información no debe incluirse en una historia clínica?

A la hora de elaborar una HCE, hay muchas cosas que no debe incluir en los historiales médicos. Para obtener las notas más eficientes que den prioridad a las necesidades de sus pacientes y de su consulta, debe tener en cuenta lo siguiente cuando utilice la HCE como SaaS:

1. Opiniones subjetivas - Las HCE son una herramienta médica objetiva, por lo que cualquier comentario personal u opinión subjetiva no son bienvenidos. Por ejemplo, si tiene una interacción desagradable con un paciente, no hay necesidad de escribir información como "El Sr. Wilson estaba particularmente malhumorado esta mañana". Esto puede causar problemas más adelante, cuando otros profesionales de la salud revisen la información, y también puede afectar a la calidad del tratamiento del paciente. Cuando se trata de la salud, debe emitir juicios objetivos que cualquier profesional sanitario pueda comprender y con los que pueda estar de acuerdo fácilmente.
2. Suposiciones - Nunca debe suponer o especular cuando se trata de la salud del paciente, ya que esto puede dar lugar a limitar las opciones de tratamiento basándose en lo que usted cree que es el problema. Al fin y al cabo, el razonamiento médico está muy centrado en la ciencia, y sacar conclusiones precipitadas no beneficia a nadie. Por ejemplo, si un paciente acude con una erupción cutánea, usted puede suponer que se trata de una alergia, ya que no hay ningún brote presente. Sin embargo, al cabo de unas horas, el paciente podría necesitar hospitalización y tratamiento graves debido a una enfermedad subyacente, que usted diagnosticó erróneamente basándose en una suposición.
3. Culpar - No culpe a los demás de por qué un paciente no ha sido tratado con la suficiente rapidez o por qué se han pasado por alto algunas constantes vitales, o por cualquier otro motivo. Las HCE se basan en el estado actual del paciente, por lo que lo único que debe preocuparle es el estado del paciente que tiene delante. Esto también significa que no puede culparse ni dudar de sí mismo. Confíe en sus capacidades y siéntase orgulloso de la aplicación de todos los años de formación que ha recibido.
4. Información financiera o del seguro médico - Esta información es altamente clasificada, y los historiales médicos no necesitan preocuparse por ella en esta fase. La información financiera y de seguros se confirma más adelante, en otro lugar.
5. Información legal - Esto incluye cualquier correspondencia con abogados o procuradores, y no necesita estar en un historial médico. Al tratarse de información legal, se hará constar en los documentos pertinentes.

Reflexiones finales

Los historiales médicos contenidos en las HCE son una práctica cada vez más común y fiable que las empresas sanitarias utilizan para cumplir la HIPAA y ser eficientes. Debido a la comodidad del almacenamiento en línea que aumenta la eficacia y la comunicación entre las consultas sanitarias, las HCE son excelentes para las clínicas profesionales pequeñas y en crecimiento.

Las plataformas sanitarias, como Carepatron, ayudan a las consultas proporcionándoles el software necesario para poder gestionar eficazmente los datos de los pacientes al tiempo que se alcanzan los objetivos empresariales. Careparon ofrece una gran variedad de funciones útiles para sostener sistemas de HCE de alta calidad, como un espacio de documentación clínica, sistemas de reserva de citas en línea, servicios de facturación y codificación médica, así como un lugar para comunicarse con los clientes. ¿Qué puede no gustarle?

Sobre todo, esperamos que esto haya consolidado su comprensión de la composición de los historiales médicos, incluido lo que debe evitarse. Ahora que ya sabe lo que constituye un ECE de alta calidad y lo que debe evitar, le deseamos éxito en el lanzamiento y crecimiento de su negocio.

Lecturas complementarias:

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• Cómo la tecnología sanitaria emergente está cambiando el lugar de trabajo de las enfermeras