Por qué todas las industrias sanitarias necesitan mantener alta la calidad de la documentación clínica

¿Qué es la documentación del paciente?

La documentación del paciente se refiere al registro de los encuentros y el tratamiento de un paciente. Estos registros incluyen diversa información relacionada con un cliente, incluido su historial médico anterior, diagnósticos, medicamentos y plan de tratamiento actual. Entre otros usos, la documentación del paciente es necesaria para que los proveedores de atención médica cuenten con toda la información necesaria para tratar a un paciente de manera adecuada. Estos documentos deben ser coherentes, oportunos y precisos para garantizar que informen eficazmente a los profesionales, aumenten la calidad de la atención y mejoren el proceso de reembolso. Es importante destacar que la mayoría de los registros médicos también son documentos legales, lo que significa que pueden usarse como evidencia en el desafortunado caso de una demanda por negligencia.

Dadas las diversas aplicaciones de documentación del paciente, siempre lo mejor para usted como médico es mejorar sus notas clínicas. Una de las maneras más eficaces de simplificar la documentación clínica y garantizar la coherencia es implementar la EHR en su consultorio. La eficacia del uso de los registros electrónicos electrónicos se refleja en la tasa de crecimiento de las empresas sanitarias, ya que, en 2018, se informó de que el 78,7% de los médicos que trabajaban en consultorios los utilizaban. Si bien habrá diferencias en la forma en que los profesionales eligen registrar su documentación, hemos recopilado algunas de las estrategias clave que cualquier profesional de la salud puede emplear para maximizar la eficacia de sus registros de pacientes.

Importancia de la documentación clínica de alta calidad en la atención médica

Es probable que se le haya informado de la importancia de mantener una documentación clínica de alta calidad. Para consolidar su comprensión y alentarlo a mejorar sus notas, hemos recopilado algunas de las principales razones por las que la documentación clínica es tan importante:

1. Continuidad de la atención: Con frecuencia, la experiencia de un paciente con la industria de la salud abarca varios proveedores, departamentos e instalaciones. Para que la continuidad de la atención sea efectiva, todos los proveedores de atención médica deben tener acceso a la información pertinente que afectará al tratamiento. Básicamente, si un proveedor externo que no ha tenido contacto con el cliente en cuestión lee sus notas clínicas, debería poder seguir su razonamiento y comprender sus decisiones de tratamiento. Además, los pacientes que son trasladados de un centro a otro o que son dados de alta de un centro hospitalario deben poder confiar en su nuevo proveedor. Estos traslados suelen ocurrir rápidamente y los proveedores no deberían perder su tiempo interpretando notas confusas o inexactas.
2. Toma de decisiones: La toma de decisiones difíciles suele ser un aspecto importante del trabajo como profesional de la salud. Las buenas decisiones tienen la capacidad de tener un impacto positivo en el bienestar del paciente, mientras que los efectos de una mala decisión pueden ser extremadamente costosos. Una de las maneras más eficaces de garantizar que se está tomando la decisión correcta para la salud de un paciente es estar plenamente informado. Esto significa que necesita conocer todos los detalles que podrían afectar su proceso de toma de decisiones, incluidos el historial médico, los medicamentos, las alergias y los planes de tratamiento del cliente. Con una documentación clínica eficaz, puede estar seguro de que cuenta con toda la información necesaria para tratar al paciente de la mejor manera posible.
3. Contextos legales: Como se mencionó anteriormente, los registros clínicos suelen ser documentos legales. Si bien protegerse contra una demanda no debería ser el principal factor impulsor para mantener una buena documentación, es importante reconocer que estas situaciones ocurren y es mejor estar preparado. Si incluyes el tratamiento de un paciente y el razonamiento profesional detrás de tus decisiones, es poco probable que te consideren negligente.
4. Seguros: La gestión de las reclamaciones y los reembolsos de los seguros es cada vez más compleja y, a menudo, descubrirá que el tiempo que transcurre entre la facturación de las reclamaciones y la recepción del pago es prolongado. Además, cualquier reclamación que contenga errores o inexactitudes será rechazada o denegada, lo que prolongará considerablemente el proceso de reembolso. Si bien es difícil erradicar por completo estos errores, la producción de documentación clínica de alta calidad puede reducirlos significativamente.

Los avances tecnológicos de los últimos años han llevado al desarrollo de software para empresas de atención médica que pueden simplificar su documentación clínica y garantizar la coherencia. Independientemente del campo de la atención médica en el que trabaje, la implementación de estos sistemas aumentará la eficiencia y la productividad de su consultorio, al tiempo que mejorará la atención a los pacientes.

¿Qué aspecto tiene la documentación de alta calidad?

Si bien la documentación clínica tendrá un aspecto diferente según el campo de la atención médica en el que trabaje, el tamaño de su consultorio y el número de clientes que atienda, hay ciertas características evidentes en todas las notas de alta calidad. Algunos principios rectores que debes tener en cuenta a la hora de crear tu documentación clínica son:

Centrado en el paciente: Si bien es responsabilidad del médico documentar los registros de los pacientes, es importante que estén centrados en el paciente. Esto significa que los objetivos de atención del paciente son la base de todas las decisiones de tratamiento.

Conforme: Al igual que todos los demás aspectos del trabajo como profesional de la salud, la conservación de la documentación clínica debe cumplir con los requisitos médicos. Esto significa cumplir con las directrices de la HIPAA y cualquier otra normativa aplicable.

Actualizada: Toda la documentación clínica debe estar actualizada para garantizar que se pueda lograr una buena continuidad de la atención. Se recomienda encarecidamente que los médicos escriban sus notas clínicas inmediatamente después de una sesión con un cliente. Esto no solo garantizará que los registros estén actualizados, sino que también permitirá el más alto grado de precisión.

Accesible: Dada la frecuencia con la que los proveedores de atención médica y las compañías de seguros comparten la documentación clínica, es importante que se pueda acceder a ellos fácilmente. Le recomendamos que los almacene con tecnología basada en la nube, que permite a los usuarios autorizados acceder a ellos desde cualquier lugar y en cualquier momento.

Consejos para mejorar su documentación clínica

Ahora que comprende los diferentes usos de los registros clínicos y por qué son tan importantes, es hora de analizar las estrategias específicas que puede utilizar para mejorar su documentación.

Cuanto antes, mejor: Si bien escribir tus notas durante una sesión puede repercutir negativamente en tu profesionalismo y provocar distracciones, es extremadamente importante no dejar la documentación demasiado tarde. La precisión es uno de los requisitos más esenciales para escribir una buena documentación, y completar tus apuntes después de una sesión garantizará que la información aún esté fresca en tu mente.

Calidad por encima de cantidad: Esto es particularmente importante si está escribiendo notas de progreso. Aunque quieres que tu documentación sea exhaustiva, las notas largas pueden ser difíciles de digerir. Evite el lenguaje vago y sea lo más conciso posible.

Legible: Aunque parezca obvio, a veces se pasa por alto la legibilidad. Definitivamente recomendamos crear la documentación electrónicamente para garantizar la legibilidad. Sin embargo, si prefiere las notas escritas a mano, asegúrese de que su escritura sea ordenada y organizada.

Usa un formato: Hay varias plantillas disponibles que pueden ayudar a organizar las notas de forma eficaz. La más utilizada es SOAP, que separa la información en secciones subjetivas, objetivas, de evaluación y de planificación.

Mensaje para llevar a casa

A medida que la industria de la salud pasa a una atención más basada en el valor, la redacción de documentación clínica eficaz es cada vez más importante. Estos registros no solo ayudan con el seguro y el reembolso, sino que se ha demostrado que elevan la calidad de la atención y mejoran los resultados clínicos. Una de las maneras más eficaces de aumentar la calidad de la documentación de su consultorio es implementar un software de atención médica como Carepatron. Carepatron ofrece una plataforma totalmente integrada que cumple con la HIPAA, perfecta para cualquier profesional de la salud. Puedes usar plantillas de notas para mejorar la coherencia antes de almacenarlas de forma segura con tecnología basada en la nube. La simplificación del proceso de documentación clínica con este sistema no solo le ahorrará a su consultorio cientos de horas, sino que también ayudará a mejorar la calidad de la atención de los pacientes.

Lectura adicional:

• Educación y capacitación sobre integridad de la documentación clínica
• El mercado mundial de gestión del ciclo de ingresos medio y mejora de la documentación clínica alcanzará los 5.500 millones de dólares en 2027