Telesalud Reembolso

¿Cómo funcionan los servicios de telesalud?

Los servicios de telesalud revolucionan la prestación de servicios de salud al permitir el acceso remoto a la atención médica, la educación sanitaria y los servicios de salud pública a través de la tecnología de telecomunicaciones. Este método de prestación de atención suele incluir una gama de servicios basados en la tecnología de la comunicación, como las videoconferencias, las aplicaciones móviles de salud, la tecnología de «almacenar y reenviar» y la monitorización remota de los pacientes. La telesalud permite a los proveedores de atención médica realizar consultas con los pacientes mediante videollamadas y ofrecer un diagnóstico y un seguimiento sin que el paciente tenga que viajar y gestionar las recetas en línea.

Por lo general, el proceso comienza con la programación de una cita, similar a las visitas en persona. Una vez programada, el paciente recibirá un enlace a una plataforma segura para la consulta. Durante la cita, los médicos pueden revisar el historial médico, analizar los síntomas, evaluar al paciente visualmente y proporcionar un diagnóstico y un plan de tratamiento. Esto puede incluir la prescripción de medicamentos, la recomendación de cuidados de seguimiento o la remisión a especialistas.

La telesalud no solo aumenta la accesibilidad a los servicios de salud, sino que también mejora la participación de los pacientes y la continuidad de la atención al cerrar las brechas geográficas y de movilidad.

Diferentes tipos de servicios de telesalud

Partiendo de la comprensión fundamental de cómo funcionan los servicios de telesalud, es esencial reconocer los diversos tipos que se adaptan a las diferentes necesidades y preferencias de atención médica. La telesalud se puede clasificar en términos generales en cuatro tipos principales:

• Videoconferencia en directo: Esta forma sincrónica de telesalud permite la interacción en tiempo real entre el paciente y el proveedor de atención médica. Se usa comúnmente para consultas, visitas de seguimiento y evaluaciones iniciales en las que es necesaria una interacción cara a cara pero no es factible físicamente.
• Almacenar y reenviar: A diferencia del video en vivo, este servicio de telesalud asincrónico implica transmitir información de salud grabada (como radiografías, fotos, videos y señales biológicas) a un proveedor de atención médica en un momento conveniente. Es beneficioso en especialidades como la dermatología, la radiología y la patología, donde no es necesario realizar un examen físico mediante la interacción en vivo.
• Monitorización remota de pacientes (RPM): RPM permite a los proveedores de atención médica monitorear a los pacientes de forma remota mediante varios dispositivos tecnológicos. Este método es beneficioso para controlar las enfermedades crónicas, la recuperación posoperatoria y la atención primaria, ya que mejora los planes de atención personalizados.
• Salud móvil: Al utilizar dispositivos móviles como teléfonos inteligentes y tabletas, las aplicaciones de mHealth permiten a los pacientes gestionar su salud de forma más activa. Incluyen recordatorios de medicamentos, aplicaciones de seguimiento del estado físico y comunicación directa con los proveedores de atención médica.

Estos diversos servicios de telesalud ofrecen soluciones de atención médica flexibles, accesibles y eficientes, que ayudan a satisfacer las necesidades individuales de los pacientes y, al mismo tiempo, mantienen altos estándares de atención médica en todo momento.

Pautas de reembolso por telesalud

Comprender las pautas de reembolso específicas es crucial para los proveedores de atención médica a medida que se expanden los servicios de telesalud. Estas pautas varían considerablemente según los distintos pagadores, incluidos los programas federales como Medicare, los planes de Medicaid que dependen del estado y las aseguradoras privadas, cada una con sus propias reglas y opciones de cobertura.

Medicare

Tras las prórrogas otorgadas por la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023 (GovInfo, 2022), Medicare ha mejorado significativamente el acceso a la telesalud, con vigencia hasta el 31 de diciembre de 2024. Esta expansión incluye la eliminación de las restricciones geográficas, lo que permite a los beneficiarios de Medicare recibir servicios de telesalud independientemente de su ubicación. Ahora, cualquier proveedor de atención médica que pueda facturar a Medicare, incluidos los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) y las clínicas de salud rurales (RHC), está autorizado a prestar y facturar los servicios de telesalud. Esta ampliación de la elegibilidad de los proveedores es crucial para aumentar el acceso de los pacientes a la atención.

Medicare ahora cubre una lista completa de servicios prestados a través de telesalud, que incluye, entre otros, visitas al consultorio, psicoterapia y consultas. Los proveedores deben usar modificadores de facturación específicos, como GT o 95, para indicar un servicio prestado a través de un programa de telesalud. Además, deben emplear los códigos de punto de servicio (POS) correctos:

• POST 02 para servicios de telesalud que no se prestan en el hogar del paciente
• POST 10 para los servicios prestados en el hogar del paciente. La aplicación precisa de estos códigos y modificadores es vital para garantizar un reembolso adecuado.

Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos e instrucciones de facturación más detalladas para los servicios elegibles, los proveedores deben consulte las últimas actualizaciones en el sitio web del CMS.

Medicaid

Cada estado establece sus propias políticas de reembolso por telesalud de Medicaid, lo que crea un mosaico de pautas para los proveedores. En enero de 2024, todos los estados, incluido el Distrito de Columbia, exigían la paridad de pagos y cobertura para los servicios de telesalud de Medicaid, lo que reflejaba el reembolso de los servicios presenciales. Sin embargo, el alcance de los servicios cubiertos, los proveedores elegibles y las plataformas tecnológicas permitidas pueden variar considerablemente de un estado a otro (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2023).

Los proveedores deben familiarizarse con las normas de Medicaid de su estado para comprender qué servicios son reembolsables según las disposiciones de telesalud y cualquier procedimiento de facturación pertinente. Según la política de telesalud del estado, esto puede incluir videollamadas sincrónicas, servicios de almacenamiento y reenvío asincrónicos o monitoreo remoto de pacientes.

También es esencial que los proveedores de atención médica se mantengan informados sobre cualquier cambio específico del estado que pueda afectar la facturación, como las actualizaciones durante emergencias de salud pública o las revisiones reglamentarias.

Prácticas privadas

En el sector de los seguros privados, la cobertura de telesalud también está sujeta a variabilidad según la aseguradora y la regulación estatal. Si bien muchas aseguradoras privadas han seguido las instrucciones federales para ampliar la cobertura de telesalud, especialmente en respuesta a la pandemia de la COVID-19, los detalles sobre los servicios cubiertos y los requisitos de facturación pueden variar considerablemente.

Los proveedores deben comunicarse de manera proactiva con cada compañía de seguros para aclarar los servicios de telesalud específicos cubiertos, cualquier código de facturación o modificador especial requerido y las tasas de reembolso por telesalud en comparación con los servicios presenciales. Este compromiso directo ayuda a prevenir errores en la facturación y garantiza que los proveedores puedan maximizar las oportunidades de reembolso sin dejar de cumplir con las directrices específicas de las aseguradoras.

Para los proveedores de atención médica, es esencial mantenerse al día con el panorama en constante evolución del reembolso por telesalud. Esto garantiza el cumplimiento de la normativa vigente y maximiza las oportunidades de reembolso, lo que contribuye a la integración sostenida de la telesalud en la práctica sanitaria habitual.

Cómo ser elegible para el reembolso por telesalud

Obtener la elegibilidad para el reembolso por telesalud implica comprender y cumplir los criterios específicos establecidos por varias entidades de reembolso, como Medicare, Medicaid y las aseguradoras privadas. Estos son los pasos y requisitos generales que deben seguir los proveedores para asegurarse de cumplir con los criterios de elegibilidad para el reembolso por telesalud.

1. Calificaciones de los proveedores

En primer lugar, los proveedores de atención médica deben ser elegibles para facturar a la entidad de seguros correspondiente, ya sea Medicare, Medicaid o una aseguradora privada. Por lo general, esto significa que el proveedor debe tener licencia en el estado en el que el paciente recibe los servicios y debe estar inscrito como proveedor con el pagador.

En el caso de Medicare, esto incluye a los médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos y algunos otros proveedores de atención médica, incluidos los FQHC y los RHC, según lo autorizado en la legislación reciente.

2. Tipo de servicio y método de entrega

El tipo de servicios de telesalud ofrecidos debe estar dentro del alcance de la tarifa por el servicio que el pagador considere reembolsable. Los servicios que suelen estar cubiertos incluyen consultas, asesoramiento sobre salud mental y control de enfermedades crónicas. El método de entrega, ya sea sincrónico (audio y vídeo en tiempo real) o asincrónico (tecnología de almacenamiento y reenvío), también debe ajustarse a lo que está cubierto.

Por ejemplo, Medicare normalmente reembolsa las interacciones de vídeo en directo, pero tiene estipulaciones específicas sobre los servicios asincrónicos, que se limitan principalmente a ciertas regiones, como Alaska y Hawái.

3. Cumplimiento de la tecnología y la privacidad

Los proveedores deben usar sistemas de telecomunicaciones que cumplan con los requisitos de la HIPAA para garantizar la privacidad y la seguridad de los datos de los pacientes. La tecnología utilizada debe proporcionar una conexión de audio y vídeo clara y en tiempo real si así lo exige la política del hospital o del pagador. Además, cualquier herramienta de comunicación digital empleada para los servicios asincrónicos debe cumplir con los estándares federales y estatales de seguridad de datos.

4. Cumplimiento de codificación y facturación

La codificación correcta es crucial para el reembolso por telesalud. Los proveedores deben usar los códigos CPT/HCPCS, los modificadores y los códigos de lugar de servicio apropiados. En el caso de Medicare, esto incluye usar el POS 02 para los servicios de telesalud que se prestan fuera del hogar del paciente y el POS 10 cuando los servicios se prestan en el hogar del paciente.

La documentación precisa y el cumplimiento de las directrices de codificación evitan las demoras en los reembolsos y las posibles auditorías.

5. Políticas de Medicaid específicas de cada estado

Dado que los estados administran Medicaid, los proveedores deben conocer las políticas de telesalud específicas de cada estado. Esto incluye comprender qué servicios cubre la póliza de salud conectada, los procedimientos de facturación únicos y los criterios de elegibilidad para los pacientes y proveedores del estado.

Al cumplir con estos criterios, los proveedores de atención médica pueden establecer la elegibilidad para el reembolso por telesalud, lo que garantiza que puedan seguir brindando servicios de atención médica accesibles y de alta calidad de forma remota y, al mismo tiempo, mantener la viabilidad financiera.

Consejos sobre cómo reembolsar los gastos de telesalud

Superar las complejidades del reembolso por telesalud requiere una atención precisa a varias áreas clave para garantizar que los servicios reciban una compensación adecuada. Estos son algunos consejos esenciales para ayudar a los proveedores de atención médica a optimizar sus procesos de reembolso por los servicios de telesalud:

1. Manténgase actualizado sobre las políticas de reembolso

Verifique periódicamente las actualizaciones de las políticas de reembolso de telesalud de Medicare, Medicaid y las aseguradoras privadas. Las políticas pueden cambiar con frecuencia, principalmente a medida que se evalúa la permanencia de las medidas temporales introducidas durante la pandemia de la COVID-19. Mantenerse al tanto de estos cambios garantiza que los proveedores siempre cumplan con las directrices más recientes y puedan adaptar sus prácticas de facturación en consecuencia.

2. Comprenda y utilice la codificación correcta

La codificación adecuada es crucial para el reembolso por telesalud. Los proveedores deben familiarizarse con los códigos CPT, HCPCS y modificadores específicos aplicables a los servicios de telesalud. Por ejemplo, Medicare exige el código POS 02 para los servicios de telesalud prestados fuera del hogar del paciente y el POS 10 para los servicios prestados en el hogar del paciente.

Además, comprender qué servicios son elegibles para la telesalud solo con audio y cuáles requieren audio o video interactivos puede afectar la forma en que se codifican y facturan los servicios.

3. Documente minuciosamente

Asegúrese de que todas las sesiones de telesalud estén documentadas con el mismo nivel de detalle que las visitas presenciales. La documentación debe incluir la duración de la visita, la tecnología utilizada, la naturaleza del servicio prestado y el consentimiento del paciente para la consulta de telesalud. La documentación exhaustiva respalda las reclamaciones de facturación y es crucial en el caso de las auditorías.

4. Verifique la elegibilidad y la cobertura del paciente

Antes de prestar servicios de telesalud, verifique la elegibilidad y la cobertura del paciente para la telesalud según su plan de salud específico. Esto incluye verificar si el seguro del paciente cubre el tipo particular de servicio de telesalud que se brinda y los copagos o deducibles aplicables.

5. Utilice tecnología que cumpla con las normas reglamentarias

Emplee plataformas y tecnologías de telesalud que cumplan con la HIPAA y otras normas de privacidad y seguridad relevantes para proteger la información de los pacientes. El uso de tecnología que no cumpla con las normas puede dar lugar a la denegación de reclamaciones o a posibles problemas legales.

6. Participar en la educación continua

Participe en seminarios web, talleres y sesiones de capacitación ofrecidos por asociaciones profesionales, organizaciones pagadoras o expertos legales especializados en telesalud. Estos recursos educativos y servicios profesionales pueden proporcionar información valiosa sobre las mejores prácticas de facturación y codificación, así como actualizaciones sobre los cambios normativos.

7. Busque el asesoramiento de un experto cuando sea necesario

Considere consultar con un abogado de atención médica o un especialista en facturación con experiencia en telesalud. Estos profesionales pueden ofrecer servicios de orientación y administración adaptados a su consultorio y ayudarlo a afrontar situaciones de reembolso complejas.

Al seguir estos consejos, los proveedores de atención médica pueden mejorar su competencia en la facturación de telesalud, reducir la probabilidad de que se rechacen las reclamaciones y asegurarse de que reciben una compensación justa por sus servicios remotos. Esto apoya la salud financiera del consultorio y promueve la sostenibilidad de la telesalud como un modo valioso de brindar atención a los pacientes.

Para profundizar en la facturación de los pacientes, explore nuestra Guía definitiva para la facturación de pacientes.

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Referencias

Centros de servicios de Medicare y Medicaid. (2023). Programas de Medicare y Medicaid; políticas de pago para el año fiscal 2024 según la lista de tarifas médicas y otros cambios en las políticas de pago y cobertura de la parte B; requisitos del programa de ahorro compartido de Medicare; medicare Advantage; políticas de inscripción de proveedores y proveedores de Medicare y Medicaid; y programa de salud básico. Registro Federal. https://www.federalregister.gov/documents/2023/11/16/2023-24184/medicare-and-medicaid-programs-cy-2024-payment-policies-under-the-physician-fee-schedule-and-other

GovInfo. (2022). H.R. 2617 (ENR) - Ley de Asignaciones Consolidadas, 2023. https://www.govinfo.gov/app/details/BILLS-117hr2617enr/summary