Modelo de notas de progresso para enfermagem

O que é um modelo de notas de progresso para enfermagem?

As notas de progresso, especificamente as notas de enfermagem, ocupam grande parte do dia de uma enfermeira, independentemente de sua especialidade ou local de trabalho. Assim sendo, fazer anotações de progresso é uma ótima habilidade a ser desenvolvida, que certamente beneficiará sua carreira de enfermagem, independentemente de sua direção futura.

As notas de progresso dos modelos de enfermagem são importantes para informar a tomada de decisões clínicas e a manutenção de registros médicos. Cada enfermeira tem um estilo diferente de fazer anotações que funciona melhor para ela. Ao criar um modelo para os enfermeiros fazerem anotações de progresso, sabíamos que precisávamos manter as coisas simples, mas adicionar alguns recursos úteis para economizar tempo.

Uma boa nota de enfermagem envolve verificar o prontuário correto do paciente, relacionar com precisão a resposta do paciente e documentar as atividades realizadas ou testemunhadas, como quando um paciente se relaciona com dor. A documentação precisa e oportuna é crucial para uma comunicação eficaz entre os profissionais de saúde, garantindo a segurança do paciente e atendendo aos requisitos legais e regulamentares.

Essa enfermagem modelo de notas de progresso é um recurso gratuito em PDF para acompanhar as notas de progresso do paciente em uma estrutura pré-formatada com colunas úteis para data, hora e assinatura ou iniciais da enfermeira.

Como usar este modelo de notas de progresso para enfermagem

É simples começar a usar esse modelo de nota de progresso em PDF em sua prática de enfermagem, mas para garantir que você esteja aproveitando ao máximo seu modelo, siga as etapas abaixo.

Etapa 1: Baixe o PDF

A primeira etapa para começar a usar este modelo de notas de progresso para enfermagem em sua clínica é baixar o PDF usando o link nesta página. Depois de baixar o PDF gratuito, clique nas caixas de texto interativas para começar a digitalizar. Como alternativa, você pode imprimir esta nota de enfermagem em PDF e preenchê-la manualmente, se preferir.

Etapa 2: adicione a data e a hora de sua nota

Cada nota de enfermagem precisa incluir a data e a hora de sua interação para criar um cronograma sólido para fins de manutenção de registros médicos e de pacientes. Adicione a data e a hora na coluna Data/Hora antes de começar a escrever a nota para não esquecê-la.

Etapa 3: adicione sua nota de progresso

Deixamos a seção de notas de progresso em branco para você usar como seu método preferido de fazer anotações. Com nosso modelo, você pode usar o método que preferir para obter relatórios de pacientes — você pode usar métodos subjetivos, objetivos, de avaliação e planejamento (SOAP); de foco, dados, ação e resposta (F-DAR); ou métodos de problema, intervenção e avaliação (PIE).

Etapa 4: adicione sua assinatura ou iniciais

Depois de escrever sua nota de progresso, adicione sua assinatura ou iniciais na coluna de iniciais. Esta é uma etapa importante para a prestação de contas e o cumprimento das obrigações legais da prontuário médico mantendo.

Etapa 5: salve suas alterações com segurança

A última etapa é salvar sua nota de progresso com segurança. Se você usa nosso aplicativo, o armazenamento seguro é essencial. Se você usar esse modelo digitalmente, certifique-se de que os profissionais de saúde que acessam entendam como usar sem substituir o trabalho árduo entre os outros.

Quem pode usar esse modelo de notas de progresso de enfermagem?

Este modelo foi desenvolvido para enfermeiras registradas (RNs) que rotineiramente fazem anotações periódicas do progresso de seus pacientes. Sua estrutura foi projetada para notas de progresso concisas (não um histórico médico completo!) definido cronologicamente. A natureza concisa dessas notas de progresso as torna melhores para uso com pacientes em um ambiente hospitalar, onde você pode cuidar de vários pacientes na enfermaria ao mesmo tempo.

Dessa forma, esse modelo pode ser uma ótima ferramenta organizacional para documentar intervenções, tratamentos e configurações no atendimento ao paciente, facilitando a comunicação entre a equipe de saúde.

Este modelo pode auxiliar no processo de anotações de progresso para enfermeiras que trabalham em:

• Enfermagem perioperatória
• Cuidados intensivos
• Oncologia
• Pediatria
• Hematologia
• Saúde ocupacional
• Cuidados paliativos
• Cuidados cardíacos
• Geriatria

É essencial ter em mente que esse modelo também está disponível para outros enfermeiros que podem não se enquadrar na disciplina de enfermagem registrada. Isso inclui auxiliares de enfermagem, estagiários ou estudantes de enfermagem que ainda estão desenvolvendo suas habilidades de anotação do progresso do paciente.

Por que esse modelo de documentação de enfermagem é útil para enfermeiras?

Escrever notas de enfermagem é crucial para documentar os relatórios dos pacientes, incluindo mudanças nos sinais vitais, e garantir a educação do paciente. Também ajuda os profissionais de saúde a reforçar as informações ao revisar o histórico médico de um paciente. Este modelo foi desenvolvido pensando nas enfermeiras para economizar tempo e tornar suas vidas ocupadas um pouco mais fáceis. Alguns dos pontos úteis sobre o uso desse modelo em sua prática de enfermagem estão incluídos abaixo:

Permite que você use seu estilo preferido

Mantivemos este modelo de notas de progresso de enfermagem simples o suficiente para você usar o estilo de anotações de sua preferência. Muitos outros modelos adicionam títulos extras que você nunca usará ou seções que não se aplicam aos cuidados de seu paciente. Neste caso, não existem tais redundâncias.

Mantém suas anotações organizadas

Nosso formato de tabela mantém suas notas de progresso em uma ordem cronológica legível. Imprima várias cópias para manter as notas de progresso além da primeira página.

Fornece evidências de seu processo de tomada de decisão

Nosso modelo de notas de progresso coloca sua entrada no contexto das notas completas de progresso de seu paciente, feitas por todos os outros enfermeiros de sua equipe de atendimento. Dessa forma, nosso modelo completo de notas de progresso fornece excelentes evidências de suas habilidades de tomada de decisão e trabalho em equipe para qualquer desenvolvimento profissional contínuo (CPD) que você deva realizar.